5. Desarrollo inicial de los GRD

El primer conjunto operativo de GRD se desarrolló en la Universidad de Yale a principios de los años setenta. El proceso de formación de los GRD originales comenzó con la agrupación de todos los diagnósticos principales posibles en 23 categorías diagnósticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categorías Diagnósticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC).

Las Categorías Diagnósticas Mayores fueron establecidas por paneles de médicos como un primer paso para asegurar la coherencia clínica de los GRD. Los diagnósticos de cada CDM corresponden a un único sistema orgánico o etiología y, en general, se asocian a una especialidad médica determinada. Por tanto, para mantener el requisito de la coherencia clínica, ningún GRD final podría contener pacientes de diferentes CDM.

En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o sistema orgánico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo), y no tanto con una etiología (por ejemplo, neoplasias y enfermedades infecciosas). Se utilizó este enfoque puesto que la asistencia médica se organiza generalmente de acuerdo con el sistema orgánico afectado, más que por la etiología. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgánico determinado y a una etiología concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del riñón) se asignaban a la CDM correspondiente al órgano afectado.

Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una CDM relacionada con un sistema orgánico, por lo que se crearon varias CDM residuales (por ejemplo, enfermedades infecciosas sistémicas, enfermedades mieloproliferativas y neoplasias mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades infecciosas como la intoxicación alimenticia o la disentería por Shigella, se asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la CDM del sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la tuberculosis miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la CDM correspondiente a enfermedades infecciosas sistémicas.

Una vez definidas las CDM, se evaluó cada una de ellas para identificar las características adicionales de los pacientes que podrían tener un efecto consistente en el consumo de recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos quirúrgicos que precisaran el uso del quirófano tendría un efecto significativo sobre el tipo de recursos hospitalarios utilizados por el paciente (quirófano, sala de reanimación, anestesia), la mayoría de las CDM se dividieron inicialmente en grupos médicos y quirúrgicos. La distinción médico-quirúrgica también es útil para definir la especialidad clínica implicada.

Los pacientes se consideraban como quirúrgicos si se les practicaba un procedimiento en el cual era necesario el uso del quirófano. Como los datos habitualmente disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un paciente ha estado en el quirófano, los pacientes quirúrgicos fueron identificados sobre la base de los procedimientos a que eran sometidos. Paneles de médicos clasificaron cada código de procedimiento posible basándose en si este se llevaba a cabo normalmente en el quirófano. De esta manera, las valvulotomías cardíacas a corazón cerrado, las biopsias de meninges y las colecistectomías totales se esperaba que precisasen del uso del quirófano, mientras que las toracocentesis, broncoscopias y suturas de piel no lo harían. Si a un paciente se le practicaba un procedimiento que habitualmente precisaba del uso de quirófano, ese paciente era clasificado como paciente quirúrgico.

Una vez que cada CDM se había dividido en grupos médicos y quirúrgicos, los pacientes quirúrgicos se definían de forma más precisa basándose en el procedimiento quirúrgico concreto practicado, mientras que los pacientes médicos se definían con más exactitud según el diagnóstico principal por el que se les había ingresado en el hospital.

En general, para distinguir pacientes quirúrgicos se definieron grupos específicos de procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento practicado. Por ejemplo, los grupos de procedimientos definidos para la CDM del sistema endocrino, nutricional y metabólico son amputaciones, procedimientos sobre las suprarrenales y la hipófisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas, procedimientos para el tratamiento de la obesidad, procedimientos sobre las paratiroides, procedimientos en el tiroides, procedimientos tireoglosos, y otros procedimientos relativos a las enfermedades endocrinas, nutricionales o metabólicas.

Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con su diagnóstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un paciente sólo se le puede incluir en un único grupo quirúrgico, se establecieron los grupos quirúrgicos de cada CDM con un orden jerárquico. Los pacientes a los que se aplican diversos procedimientos se asignan al grupo quirúrgico más alto en esa jerarquía.

Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatación con legrado y una histerectomía, la paciente es asignada al grupo quirúrgico de la histerectomía. Hay que señalar que como resultado de la jerarquía quirúrgica, el orden de referencia de los procedimientos quirúrgicos en la ficha resumen del paciente no influye en la asignación del grupo quirúrgico y del GRD.

De forma general, para los pacientes médicos se definieron grupos específicos de diagnósticos principales. Normalmente los grupos médicos en cada CDM incluyen un grupo para neoplasias, síntomas, y cuadros específicos relativos al sistema orgánico correspondiente. Por ejemplo, los grupos médicos de la CDM del sistema respiratorio son la embolia pulmonar, infecciones, neoplasias, traumatismo torácico, derrame pleural, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía simple, neumonía por virus respiratorio sincitial y tosferina, enfermedades del intersticio pulmonar, neumotórax, bronquitis y asma, síntomas respiratorios y otros diagnósticos del sistema respiratorio.

En cada CDM suele haber un grupo médico y otro quirúrgico denominados como “Otras enfermedades” y “Otros procedimientos quirúrgicos”, respectivamente. Los grupos médicos y quirúrgicos denominados “Otros” no están tan claramente definidos desde un punto de vista clínico. Estos grupos incluyen diagnósticos o procedimientos que se dan con poca frecuencia o están clínicamente poco definidos. Por ejemplo, el grupo médico “Otros” de la CDM del sistema respiratorio contendría el diagnóstico de enfermedad respiratoria psicógena y trastornos respiratorios no especificados de otro modo, mientras que en la CDM relativa al sistema de reproducción femenino, el grupo “Otros” contendría procedimientos quirúrgicos como la biopsia hepática y la laparotomía exploradora.

El grupo quirúrgico “Otros” incluye procedimientos quirúrgicos que, aunque poco frecuentes, cabría la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la CDM correspondiente. Sin embargo también hay pacientes a los que se aplican procedimientos quirúrgicos que no están en absoluto relacionados con la CDM a la que han sido asignados. Un ejemplo de esto sería un paciente con un diagnóstico principal de neumonía cuyo único procedimiento quirúrgico fuera una prostatectomía transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirúrgicos denominados como “procedimientos quirúrgicos no relacionados”.

El proceso de definición de los grupos médicos y quirúrgicos en una CDM requiere que cada grupo médico o quirúrgico esté basado en algún principio organizativo. Ejemplos de principios organizativos son la anatomía, el enfoque quirúrgico, el enfoque diagnóstico, la patología, la etiología o el tratamiento. Para que un diagnóstico o procedimiento quirúrgico sea asignado a un grupo específico, es necesario que se corresponda con el principio organizativo de dicho grupo. Por ejemplo, en la CDM 11, enfermedades y trastornos del riñón y vías urinarias, se formó un grupo quirúrgico con todos los pacientes con procedimientos realizados en la uretra (es decir, el principio organizativo estaba basado en la anatomía). Este grupo quirúrgico se volvió a dividir según el procedimiento fuese practicado por vía transuretral o no (principio organizativo basado en el abordaje quirúrgico).

Una vez formados los grupos médicos y quirúrgicos de cada CDM, cada grupo de pacientes se evaluó para determinar si la existencia de complicaciones, comorbilidades o la edad del paciente podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Grupos de médicos clasificaron cada código de diagnóstico para determinar si su presencia como diagnóstico secundario sería considerada como una complicación o comorbilidad importantes. Estas se definían como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnóstico principal específico, podían prolongar al menos un día la estancia en el hospital en más del 75 por 100 de los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstrucción crónica de las vías respiratorias y la neumonía neumocócica se consideran complicaciones o comorbilidades importantes en ciertas enfermedades, mientras que el bocio simple y la hipertensión benigna no lo son.

Se estudió cada grupo médico y quirúrgico por CDM para determinar si la presencia de comorbilidades o complicaciones importantes podrían afectar de forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Por ejemplo, la presencia de complicaciones o comorbilidades no fue significativa en el caso de pacientes a los que se les practicó la liberación del túnel carpiano, pero sí que lo era en el caso de pacientes con arritmia y trastornos de la conducción.

La lista de complicaciones y comorbilidades es prácticamente la misma para todos los GRD. Sin embargo, dependiendo del diagnóstico principal del paciente, algunos diagnósticos de la lista básica de complicaciones y comorbilidades pueden ser excluidos si están estrechamente relacionados con el diagnóstico principal. Por ejemplo, la retención urinaria es una complicación o comorbilidad en el caso de un paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero no para un paciente ingresado por un adenoma de próstata. Además, en algunos casos como en los pacientes con infarto agudo de miocardio, se utilizaron definiciones de complicaciones y comorbilidades especiales para la definición de GRD.

La edad del paciente se utilizó en ocasiones para definir algunos GRD. Los pacientes pediátricos (de 17 años o menos) se asignaron con frecuencia a GRD distintos. Por ejemplo, los pacientes pediátricos con asma se clasificaron en un GRD específico.

La variable final utilizada en la definición de los GRD fue la situación del paciente al alta. Se añadieron GRD distintos para pacientes quemados y recién nacidos, si estos eran trasladados a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Además se definieron GRD diferentes para los pacientes con alcoholismo o toxicomanías que abandonaban el centro en contra de la opinión del médico, y para pacientes con infarto agudo de miocardio y para recién nacidos que no sobrevivían.

Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro médico contiene información clínicamente atípica o inválida:

GRD 468 Procedimiento quirúrgico mayor no relacionado con el diagnóstico principal.
GRD 476  Procedimiento quirúrgico prostático no relacionado con el diagnóstico principal.
GRD 477 Procedimiento quirúrgico menor no relacionado con el diagnóstico principal.
GRD 469 Diagnóstico principal inválido como diagnóstico de alta.
GRD 470 

No agrupable.

Los pacientes se asignan a los GRD 468, 476 o 477 cuando todos los procedimientos quirúrgicos practicados no guardan relación con la CDM del diagnóstico principal del paciente. De forma característica, estos pacientes ingresan con un diagnóstico específico que no precisa cirugía, que desarrollan una complicación no relacionada con el diagnóstico principal, y a los que se practica un procedimiento quirúrgico a causa de la complicación, o un procedimiento diagnóstico por un diagnóstico secundario. Los procedimientos quirúrgicos no relacionados se han dividido en tres grupos según el uso de recursos hospitalarios: mayor, prostático y menor.

Por ejemplo, un paciente con el diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo único procedimiento sea una colecistectomía, será asignado al GRD 468 ya que una colecistectomía se considera un procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnóstico principal de una paciente es de arritmia y se le practica una biopsia de un nódulo de la mama descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser asignada al GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor. Finalmente, un paciente con un adenoma de próstata que desarrolle una obstrucción prostática durante su ingreso en el hospital por un problema médico como una neumonía, será asignado al GRD 476 si se le practica una prostatectomía transuretral.

Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el código del diagnóstico principal es un código de la CIE-9-MC válido pero no lo suficientemente preciso para que el paciente sea asignado a un GRD clínicamente coherente. Por ejemplo, el código 64690 de la CIE-9-MC es una complicación inespecífica del embarazo sin especificar la asistencia proporcionada. Este código de diagnóstico no indica el tipo de complicación ni si la asistencia fue antes del parto, en el posparto o durante el alumbramiento. Como las definiciones de los GRD asignan pacientes a diferentes conjuntos de GRD dependiendo de si la asistencia fue antes del parto, en el posparto o durante el alumbramiento, la paciente con un diagnóstico principal de 64690 será asignada al GRD 469.

Conviene señalar que los pacientes con un diagnóstico principal que no se considere habitualmente motivo de hospitalización no se asignan al GRD 469. Por ejemplo, el código de la CIE-9-MC, V503, perforación del lóbulo de la oreja, se asigna al GRD 467 y no al 469.

Los pacientes se asignan al GRD 470 si se da cierto tipo de errores en el registro médico que pueda afectar a la asignación del GRD. Los pacientes con un código CIE-9-MC de diagnóstico principal inválido o inexistente se asignan al GRD 470. También se incluyen en él los pacientes cuya edad, sexo o situación al alta sean inválidos pero necesarios para su asignación a un GRD. Por ejemplo, si un paciente con un diagnóstico principal de una valvulopatía tiene un dato no numérico en la edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 años se considera inválida), será asignado al GRD 470 ya que los pacientes con valvulopatías se asignan a los diferentes GRD dependiendo de su edad. Por otra parte, si el mismo paciente tuviera como diagnóstico principal el de hipertensión, no sería asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la hora de asignar el GRD a los pacientes hipertensos.

El proceso de formación de los GRD es muy iterativo, en él entran en juego una combinación de los resultados estadísticos de análisis numéricos junto con juicios clínicos. En cualquier momento del proceso de definición de los GRD se encuentran a menudo varias características del paciente que pueden parecer importantes para la comprensión de su impacto en los recursos hospitalarios. La selección de las características del paciente a utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea compleja en la que se examinan y valoran simultáneamente muchos factores. El resultado final de este proceso ha sido la formación de un amplio conjunto de GRD que describe la gama completa de pacientes tratados en hospitales de agudos.

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