1. Los Sistemas Sanitarios y sus Objetivos

Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos agentes, unos agentes que podemos enumerar de manera fundamental como los gobiernos, los ciudadanos, las aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios, entre ellos se producen diferentes niveles de interacci贸n para conseguir los distintos objetivos que se persiguen en los servicios sanitarios de cualquier sociedad, la efectividad, la satisfacci贸n, la equidad y la eficiencia, aunque unos priman sobre otros en funci贸n de los valores que imperan en cada una de ellas:

  • La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificaci贸n de los sistemas sanitarios. Aunque desde hace varias d茅cadas se mantiene que esta capacidad de disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de salud de las poblaciones se comparte con otros factores denominados condicionantes de la salud 1 鈥搈edio ambiente, nivel educativo, entorno laboral, nivel y distribuci贸n de la renta, entre los m谩s importantes鈥 no debe dejar de ser la principal inspiraci贸n de todas sus intervenciones, m谩xime cuando empiezan a aparecer evidencias suficientes que demuestran que muchas de las intervenciones sanitarias no s贸lo no tienen efectos positivos para la salud, sino que pueden constituirse como uno de los principales problemas de salud y causa de mortalidad 2.
  • La satisfacci贸n de la poblaci贸n, de los individuos que utilizan los sistemas sanitarios y de los ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de aseguramiento, tiene dos perspectivas distintas, una con el propio estado de salud que incluye la medida o auto-percepci贸n sobre las capacidades o limitaciones provocadas por nuestra salud y la satisfacci贸n con los servicios sanitarios, que expresa el grado de conformidad con los servicios recibidos en contraste con nuestras expectativas sobre lo que debe ser un servicio de calidad. Las dos visiones parten de valoraciones personales pero son importantes para la propia percepci贸n colectiva de aceptaci贸n y de la cohesi贸n social.
  • La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de salud con independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la condici贸n social o lugar de residencia, etc. La equidad es un bien moral y pol铆tico exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos p煤blicos, sobre todo en los pa铆ses que, de una manera u otra, han estado afectados por los valores ideol贸gicos de la revoluci贸n francesa.
    En el sistema sanitario una de las dimensiones m谩s importantes de la equidad es la igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque tambi茅n se empiezan a considerar otras dimensiones de mayor trascendencia en t茅rminos de resultados en salud, que implica un m谩ximo desarrollo conceptual, al considerar que el sistema sanitario debe eliminar o disminuir las desigualdades en prevalencia, mortalidad o p茅rdida de calidad que las distintas variables introducen en el estado de salud.
    En nuestro pa铆s, la Ley General de Sanidad (LGS) reconoci贸 como titulares del derecho a la protecci贸n de la salud y a la atenci贸n sanitaria a todos los espa帽oles y a los ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio espa帽ol, estableciendo el principio general de la extensi贸n de la asistencia sanitaria p煤blica a toda la poblaci贸n espa帽ola y el acceso a la misma en condiciones de igualdad efectiva.
    Posteriormente, la Ley de Cohesi贸n y Calidad 3 impone a las Administraciones p煤blicas la obligaci贸n de impedir la discriminaci贸n de cualquier colectivo de poblaci贸n que, por razones culturales, ling眉铆sticas, religiosas o sociales, tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).
  • La eficiencia o manera de c贸mo se consigan el resto de los objetivos con un coste que la sociedad pueda financiar y sin que exista despilfarro de recursos. Las expectativas en cuanto a la salud y a los servicios sanitarios por parte de la poblaci贸n es creciente, lo cual comporta que los servicios sanitarios deben ser capaces de demostrar su funcionamiento en t茅rminos de mejora de los resultados. Los costes sanitarios son cada vez m谩s elevados y los factores demogr谩ficos los convierten a veces en dif铆cilmente asumibles. Es preciso contener y controlar los costes, disponer de un sistema sostenible financieramente, a la vez que asegurar la equidad y unos servicios de alta calidad.
    Dado que los recursos que se consumen en una determinada actividad, no se pueden aplicar a otra, aunque 茅sta sea m谩s 煤til o eficaz, es necesario sustituir el modo en el que se toman muchas decisiones sanitarias que se basan casi exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma de decisiones basada en opiniones, y sustituirlas por aquellas evidencias derivadas de la investigaci贸n, el llamado factor cient铆fico.
    La mayor parte de las acciones que generan un incremento de eficiencia son aquellas cuya decisi贸n se toma en y con relaci贸n a los servicios sanitarios y la pr谩ctica cl铆nica basada en la evidencia cient铆fica, de manera que los conocimientos derivados de la investigaci贸n puedan utilizarse para mejorar la salud de la poblaci贸n 4.

Si consideramos estos cuatro objetivos y los cuatro agentes podemos tambi茅n pensar en cuatro funciones b谩sicas que gobiernan los procesos de interacci贸n:

  • La financiaci贸n de los sistemas.
  • La regulaci贸n.
  • La gesti贸n.
  • La utilizaci贸n.

En funci贸n de los distintos aspectos que tomen estas variables se van generando los diferentes modelos sanitarios, algunos de los cuales iremos describiendo con posterioridad con algo m谩s de detalle. Es f谩cil entender que seg煤n la forma en que interaccionan y la preponderancia que se les da a cada uno, producen distintos grados de consecuci贸n de los objetivos, por ejemplo, la efectividad est谩 claramente relacionada en funci贸n de que los servicios sean financiados p煤blicamente o no, o que la utilizaci贸n sea universal y gratuita, de igual forma que la satisfacci贸n puede verse afectada por la regulaci贸n o la eficiencia.

1.1.聽 FINANCIACI脫N Y ASEGURAMIENTO

Si analizamos los distintos tipos de financiaci贸n podemos pensar en cuatro grandes modelos de sistemas:

  • Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko):
    • Servicios financiados por impuestos.
    • Control estatal.
  • Seguridad Social (modelo Bismarck):
    • Cotizaciones.
    • Participaci贸n obligatoria de los trabajadores.
  • Aseguramiento voluntario (privado):
    • Participaci贸n depende de la decisi贸n individual.
  • Pago directo de los servicios.

En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario espa帽ol, son los sistemas englobados en lo que se conoce como SNS, que son financiados v铆a impuestos, donde nadie puede evitar estar exento de la financiaci贸n y, por lo tanto, tampoco pueden ser excluidos en su utilizaci贸n lo que aporta un acceso universal y habitualmente gratuito, aunque puede haber prestaciones que requieren un pago adicional por el uso de determinadas prestaciones (copago).

Est谩n bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que se destinar谩n al sistema, a la financiaci贸n de las distintas prestaciones y a regular los procesos de gesti贸n de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.

Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y tambi茅n el modelo Shemasko en el antiguo entorno de los pa铆ses sovi茅ticos.

Una de sus fortalezas es la relativamente f谩cil administraci贸n del sistema, y la universalidad que facilita tanto la cohesi贸n social como la efectividad en la atenci贸n sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus debilidades se encuentra la sensibilidad hacia las interferencias pol铆ticas y la competencia de fondos econ贸micos, con la financiaci贸n de otros servicios p煤blicos.

El segundo tipo de aseguramiento est谩 asociado a la retenci贸n de parte de los ingresos de los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo espec铆fico s贸lo para la prestaci贸n asistencial, de aquellos colectivos que cotizan 鈥搕rabajadores y sus familias鈥. Por lo tanto, tiene una vinculaci贸n concreta entre cotizaci贸n y beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. Son sistemas implantados en muchos pa铆ses de Centro Europa y de Latinoam茅rica y son conocidos como modelo Bismarck o de Seguridad Social.

Habitualmente, permite la elecci贸n de asegurador o proveedor sanitario, lo que incorpora variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la satisfacci贸n de los usuarios con los servicios.

L贸gicamente, no disfruta del car谩cter universal de los SNS, tiene unos costes de administraci贸n m谩s altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte de los costes laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las empresas. Es de car谩cter m谩s regresivo que la aportaci贸n por impuesto, ya que habitualmente las cotizaciones suelen estar sometidas a topes m谩ximos de retenci贸n en los tramos m谩s altos de renta laboral, por lo que tienen menor relaci贸n entre el nivel de renta y la aportaci贸n econ贸mica al sostenimiento del聽 sistema.

Los dos 煤ltimos sistemas de financiaci贸n recaen en la voluntad individual de las personas exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago directo de los servicios, y en estrecha relaci贸n con la capacidad de pago de que disponen. Ambas poseen una fuerte relaci贸n entre el pago y el uso y una elevada capacidad en la elecci贸n. En el caso de aseguramiento voluntario est谩 sujeta al riesgo de la selecci贸n adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel econ贸mico para soportar el coste de la p贸liza.

En un estudio comparado de los sistemas sanitarios 5, evaluando las distintas dimensiones de los mismos como el nivel de salud, satisfacci贸n, gasto, etc., Elola determina que los SNS son los que aportan mayor eficiencia global.

En la tabla 1 se puede ver un esquema de los distintos tipos de sistemas sanitarios y los pa铆ses que disponen de ellos.

Tabla 1. Clasificaci贸n de los sistemas sanitarios

SNS
Seguridad Social
Privados
Financiaci贸n

Aseguramiento

Provisi贸n

Pa铆ses
P煤blica (impuestos)

P煤blica (universal)

P煤blica

Pa铆ses N贸rdicos

Reino Unido

Espa帽a
P煤blica (cotizaciones salariales)

P煤blica (m煤ltiple)

Privada

Centroeuropa

Francia

Suiza
Privada

Privada

Privada

EEUU

Fuente: Elola, J.: Health Care Reforms in Westerm European Countries: The relevance of Health Care Organizaci贸n. IJ health services 1996.

En la mayor parte de los pa铆ses, los sistemas de financiaci贸n y aseguramiento no son puros existiendo dentro de cada uno distintos modelos, aunque habitualmente se recoge la caracter铆stica fundamental como definitoria 6, estando este lado del Atl谩ntico Norte caracterizado por los SNS y los de Seguridad Social y el otro lado se decanta por un modelo de aseguramiento privado, aunque seg煤n el trabajo de Health Cast 2010 7, se est谩 produciendo una convergencia entre los sistemas de seguro de Estados Unidos y Europa. En Europa, donde la sanidad es un derecho de todos los ciudadanos, el seguro privado cubre alrededor del 10 por 100 de los costes sanitarios y crece entre un 5 por 100 y un 7 por 100 cada a帽o. En Estados Unidos, donde la sanidad es un beneficio de los trabajadores por el que pagan las empresas, el gasto p煤blico ha aumentado en 10 a帽os del 40 por 100 a casi el 50 por 100, y contin煤a el debate sobre la extensi贸n de los beneficios p煤blicos a todos los ciudadanos. El estudio sugiere que finalmente se impondr谩n sistemas de seguro b谩sico y obligatorio, y seguros adicionales u opcionales, sufragados por el consumidor o por las empresas.

1.2.聽 REGULACI脫N

La funci贸n de regulaci贸n que ejerce la autoridad sanitaria en su intervenci贸n sobre los sistemas sanitarios est谩 en relaci贸n con la definici贸n de las normas 聽y criterios que regulan los intereses de los distintos agentes que intervienen, recorre un amplio espectro que va desde aspectos de alto nivel estrat茅gico, como es la financiaci贸n, aseguramiento, prestaciones de los servicios, el grado de descentralizaci贸n organizativa permitido para la toma de decisiones, los m茅todos de pago a los proveedores y profesionales sanitarios, a la propia organizaci贸n de la pr谩ctica profesional, todas estas medidas con efectos distintos sobre la calidad de la asistencia, el esfuerzo en la reducci贸n de costes sanitarios. L贸pez-Casasnovas 8 define tres grandes apartados para la regulaci贸n de los sistemas con el objetivo de mantener un sistema sanitario con decisi贸n informada y con implicaci贸n de los聽 profesionales en el control de gasto sanitario:

  • Financiaci贸n de los proveedores.
  • Descentralizaci贸n de riesgo financiero.
  • La descentralizaci贸n de la gesti贸n del aseguramiento.

Muchas de las reformas emprendidas en los pa铆ses de nuestro entorno est谩n asociadas a modificar las relaciones entre las funciones de financiaci贸n, aseguramiento y provisi贸n, donde el Estado o la autoridad sanitaria regional mantiene su papel de financiador pero la provisi贸n de los servicios est谩 garantizada por medio de un abanico de proveedores p煤blicos, privados y voluntarios.

Dependiendo de la combinaci贸n de estos tres aspectos y de qui茅n y c贸mo se elijan los proveedores de los servicios, se confeccionan dos modelos distintos de organizaci贸n de los sistemas sanitarios, que han sido definidos como competencia p煤blica y mercados internos 9.

Los mercados planificados o competencia p煤blica est谩n caracterizados:

  • Por la ausencia de capital privado, ya que todos los proveedores pertenecen al sistema sanitario p煤blico.
  • El paciente elige m茅dico y/o centro, siendo el principal motor de la reforma.
  • El presupuesto de los centros sanitarios es flexible y est谩 vinculado a la cuota de mercado que poseen dentro del sistema en relaci贸n al volumen de pacientes que les han elegido.
  • Los incentivos se introducen desde el lado de la demanda, dando lugar a la c茅lebre frase de 芦el dinero sigue al paciente禄.

Los mercados mixtos o internos 10 se caracterizan por:

  • Existencia de m煤ltiples proveedores (p煤blicos/privados) compitiendo por la asignaci贸n de los contratos.
  • El motor del cambio es el directivo en la asignaci贸n de los presupuestos, comprando los servicios al mejor centro sanitario en funci贸n de la calidad y precio que oferta.
  • Los incentivos se introducen desde el lado de la oferta.

Si pasamos de esta concepci贸n te贸rica, sobre distintas posibilidades y modos de ordenar los sistemas y realizamos una visi贸n m谩s pragm谩tica de analizar los aspectos que m谩s preocupan a las comunidades aut贸nomas, para la regulaci贸n de los sistemas sanitarios, podemos ver en el gr谩fico 1, los datos del estudio 11 sobre el contenido de la legislaci贸n elaborada por las comunidades aut贸nomas entre los a帽os 2001 y 2003, hay que destacar la producci贸n de un gran n煤mero de normas organizativas, correspondientes a las siguientes materias: 芦estructura y organizaci贸n禄, 芦personal禄 y 芦ordenaci贸n econ贸mica-financiera禄. En el 谩rea sanitaria el mayor esfuerzo normativo se recoge en la ordenaci贸n del sistema y de los servicios sanitarios, algunos de ellos asociados al proceso de 聽transferencias de la gesti贸n a las comunidades aut贸nomas que se produjo en el a帽o 2002.

Muy llamativo el porcentaje de normativa asociado a los aspectos de personal, que reflejan el grado de preocupaci贸n, y probablemente de tensiones, de las Administraciones p煤blicas por estos aspectos.

Gr谩fico 1. Disposiciones de las comunidades aut贸nomas por materias.
De 1-01-2001 hasta 31-12-2003

Disposiciones de las comunidades aut贸nomas por materias

1.3.聽 GESTI脫N DE LOS SERVICIOS

La gesti贸n engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los sistemas sanitarios. La gesti贸n, como disciplina del conocimiento humano, surgi贸 por los cambios econ贸micos y sociales acaecidos desde la Revoluci贸n Industrial, se ha trasladado desde el mundo de las empresas industriales a las empresas y organizaciones de servicios, y l贸gicamente sus herramientas y m茅todos se han incorporado a los servicios sanitarios, con sus adaptaciones espec铆ficas del sector. Existen varios niveles de gesti贸n, la macrogesti贸n sanitaria cuyo 谩mbito de decisi贸n est谩 relacionado con los sistemas de salud (ministerios, servicios regionales), la mesogesti贸n asociada a los centros sanitarios y la microgesti贸n en relaci贸n con los servicios y unidades asistenciales, aunque todas ellas comparten t茅cnicas y habilidades comunes, nos vamos a referir de aqu铆 en adelante fundamentalmente al 谩mbito de la mesogesti贸n.

Cl谩sicamente, las actividades de la gesti贸n se describ铆an en las cuatro funciones b谩sicas de planificaci贸n, organizaci贸n, ejecuci贸n y control, que encadenadas en un proceso continuo constituyen el ciclo de gesti贸n, funciones que se ir谩n desarrollando a lo largo de los restantes cap铆tulos del libro. El ejercicio de estas funciones requiere un conjunto equilibrado de habilidades con tres componentes 12:

  • T茅cnico, que le capacite con destrezas y conocimientos para el desarrollo de tareas espec铆ficas.
  • Interpersonal, necesaria para la interrelaci贸n y vinculaci贸n en el desarrollo de trabajos con y a trav茅s de diferentes colectivos de personas, de dentro y fuera de la organizaci贸n.
  • Conceptual, para visualizar la organizaci贸n desde un punto global, prever y anticipar cambios de futuro y ser capaz de proyectar acciones a distinto plazo.

El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre un amplio abanico que va desde la elaboraci贸n, ejecuci贸n y seguimiento del presupuesto, la gesti贸n de los recursos humanos, la contrataci贸n de personal, la mediaci贸n en conflictos de distinto origen (sindical, interprofesional, departamentos cl铆nicos, proveedores鈥), la atenci贸n y resoluci贸n de reclamaciones de usuarios, la ejecuci贸n de los programas docentes y de investigaci贸n, la asignaci贸n de recursos, la elecci贸n de tecnolog铆a, el seguimiento de los contratos y los fallos de los proveedores, y un largo etc茅tera, que se podr铆a resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver problemas.

La mayor parte de las decisiones y resoluci贸n de problemas se asocian a la gesti贸n de los conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, pol铆ticos y los propios gestores 13. Estando estos 煤ltimos ejerciendo sus funciones de b煤squeda de eficiencia entre las presiones de los pol铆ticos, las solicitudes de mejora de los servicios de los ciudadanos, las tensiones con los profesionales y el sometimiento estricto a la norma, lo que les configura como una pieza bisagra en el centro de estos m煤ltiples conflictos con un escaso armamento y limitado uso de instrumentos que le faciliten la tarea, pese a lo cual y a estar siempre en un estado perpetuo de redefinici贸n de su personaje y de cuestionamiento de su utilidad, la figura de las direcciones gerenciales ha permitido durante los m谩s de 20 a帽os de existencia, un alto desarrollo de la gesti贸n sanitaria tanto en los hospitales 14, 15 como en los centros de atenci贸n primaria y que dispongamos de un modelo que soporta las comparaciones internacionales con suficiencia.

Sin embargo, se alza desde los propios directivos un sentimiento de que se hace necesario un profundo cambio en su modelo de gesti贸n, y muchos cl铆nicos sienten que el gestor tiene en poca cuenta su opini贸n, pues se centra en los objetivos marcados desde arriba, que debe cumplir del modo que sea (realidades virtuales, estad铆sticas maquilladas, ajustes econ贸micos desproporcionados) y se le solicitan algunos cambios en su comportamiento 16:

  • M谩s profesionalidad, mayor conocimiento en habilidades de direcci贸n de personas y mayor independencia de intereses pol铆tico-electoralistas.
  • Ser l铆der para que, adem谩s de poder, tenga autoridad.
  • Que pase de fiscalizador a facilitador.
  • Que defienda y asuma los valores fundamentalmente 茅ticos y relacionados con el principio de que las personas y su desarrollo son lo m谩s importante en una organizaci贸n como la nuestra.

Desde el mundo acad茅mico tambi茅n se identifican algunos elementos de evoluci贸n del perfil 17:

  • El gestor debe considerar que el objetivo fundamental es contribuir a la mejora de los niveles de bienestar asociados a la salud de la poblaci贸n y de los individuos, lo que obliga a pasar de la gesti贸n de lo complementario a la gesti贸n de lo esencial.
  • Entender que la cultura, contenido y contexto de las disciplinas gestoras son diferentes de las que comprenden las profesiones cl铆nicas, pero que ambas precisan de una interdependencia para la actuaci贸n satisfactoria de ambas.
  • No basta con hacer m谩s gestora la cl铆nica, hay que hacer m谩s cl铆nica la gesti贸n, como medida para reducir la brecha entre la eficacia y la efectividad.

Sea cual sea el perfil que se acabe configurando, parece necesario esta figura que negocie frente a los poderes p煤blicos, que mantenga la equidad interna dentro de la instituci贸n 18 y facilite el alcance de los objetivos y vele por la calidad del resultado.

1.4.聽 UTILIZACI脫N

Los sistemas de informaci贸n de nuestro pa铆s permiten conocer, con un alto grado de precisi贸n, la utilizaci贸n de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos. Los datos de utilizaci贸n reflejan aspectos asociados a la enfermedad/epidemiolog铆a, la accesibilidad de los servicios y la propia pr谩ctica asistencial de profesionales y centros.

La actividad en AP muestra una frecuentaci贸n de 7,4 consultas por habitante al a帽o con un total de 309 millones de consultas anuales 19.

Tabla 2

Actividad en Atenci贸n Primaria en el SNS-2003
Consultas de m茅dico de Familia y Pediatra (millones)
309,6
% Consulta de m茅dico de Familia
86,8
% de Consultas de Pediatr铆a
13,2
Consultas habitante a帽o
7,4

Seg煤n los datos de actividad hospitalaria publicados por el Ministerio de Sanidad 20, en el a帽o 2005 se han producido un total de 3.541.107 altas de pacientes que han sido ingresados, en alguno de los 262 hospitales en funcionamiento para el SNS, permaneciendo al menos una noche, lo que supone una tasa de 80 altas por cada 1.000 habitantes. La estancia media de estos episodios ha sido 7,6, que se mantiene sin variaciones desde el a帽o anterior.

M谩s de la mitad de los procesos hospitalarios, correspond铆an a mujeres (53,3%). La edad media de los pacientes dados de alta es significativamente menor en mujeres 鈥49 a帽os de edad鈥 que en hombres 鈥53 a帽os de edad media鈥, aunque la edad media de las mujeres es de un a帽o m谩s que la de 2004, permaneciendo igual la de los hombres.

Los 10 聽procesos, los m谩s frecuentes son los que aparecen en la tabla 3, que agrupan casi el 20 por 100 de todas las altas, los 25 procesos m谩s frecuentes acumulan el 31,6 por 100 de toda la actividad de los centros:

Tabla 3. Diez procesos m谩s frecuentes en los hospitales

C贸digo Descripci贸n Total altas Porcentaje Estancia media
(d铆as)
373
Parto sin complicaciones
200.877
5,67%
2,7
541

Trast. respiratorios exc. Infecciones, bronquitis, asma con cc mayor

108.722
3,07%
10,5
372
Parto con complicaciones
80.124
2,26%
3,2
127
Insuficiencia card铆aca & shock
59.256
1,67%
8,5
371
Ces谩rea, sin complicaciones
51.327
1,45%
5,5
359

Proc. Sobre 煤tero & anejos por ca. in situ & proceso no maligno sin cc

45.652
1,29%
4,7
381
Aborto con dilataci贸n & legrado, aspiraci贸n o histerotom铆a
41.404
1,17%
1,7
629

Neonato, peso al nacer >2.499 g, sin p.quir.signif., diag neonato normal

39.671
1,12%
3,1
88
Enfermedad pulmonar obstructiva cr贸nica
37.616
1,06%
8
14

Trastornos cerebrovasculares espec铆ficos excepto ait & hemorragia intracraneal

36.298
1,03%
10,2
Total聽10 procesos m谩s frecuentes hospitales
700.947
19,79%
5,4

Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. A帽o 2005 (Datos avance). Instituto de Informaci贸n Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.

Respecto a los diagn贸sticos principales que motivaron la hospitalizaci贸n, en la tabla 4 se recogen los 10 m谩s frecuentes, que agrupan casi el 37 por 100 de las altas. Casi dos tercios de los procesos son de car谩cter m茅dico (64,3) y el resto quir煤rgicos, que suponen algo m谩s de un tercio (35,7%), siendo llamativo que casi el 70 por 100 de los ingresos fueron de tipo urgente.

Tabla 4. Diez primeras causas de hospitalizaci贸n (Secciones CIE9-CM)

C贸digos
Diagn贸stico Principal
N.掳 de Altas
Porcentaje
650-659 Parto normal y otras indicaciones para cuidados durante el embarazo, trabajo de parto y parto
196.493
5,55%
420-429 Otras formas de enfermedad card铆aca
150.075
4,24%
570-579 Otras enfermedades del aparato digestivo
149.565
4,22%
640-648 Complicaciones principalmente relacionadas con el embarazo
143.340
4,05%
780-789 S铆ntomas
139.891
3,95%
410-414 Cardiopat铆a isqu茅mica
128.306
3,62%
490-496

Enfermedad pulmonar obstructiva cr贸nica y enfermedades asociadas

114.696
3,24%
480-487 Neumon铆a y gripe
97.241
2,75%
430-438 Enfermedad cerebrovascular
94.353
2,66%
710-719 Artropat铆as y trastornos relacionados
89.453
2,53%
Total聽10 diagn贸sticos m谩s frecuentes
1.303.413
36,81%
Fuente: Altas atendidas en los Hospitales Generales del SNS. A帽o 2005 (Datos avance). Instituto de Informaci贸n Sanitaria.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero de 2007.

Uno de los aspectos m谩s importantes de la utilizaci贸n hospitalaria es la variabilidad de las tasas de ingresos de los distintos procesos, que se produce tanto entre los g茅neros como en los territorios de las distintas comunidades aut贸nomas. El estudio de este fen贸meno demuestra que est谩 motivado fundamentalmente por los distintos incentivos existentes en los sistemas sanitarios 21 y la incertidumbre en el uso de las distintas t茅cnicas, que refleja una alarmante diferencia de criterios e indicaci贸n cl铆nica, lo que abre un importante campo de actuaci贸n para la gesti贸n sanitaria, para generar evidencia cl铆nica e introducir criterios de pr谩ctica cl铆nica de calidad.

En el an谩lisis de esta variabilidad en la frecuentaci贸n hospitalaria 22 en las distintas comunidades aut贸nomas, muestra que la variabilidad est谩 en relaci贸n inversamente proporcional con la frecuentaci贸n, es mayor para diagn贸sticos poco frecuentes, como era de esperar, y tiende a reducirse a medida que aumenta la frecuentaci贸n, de manera similar act煤a la certidumbre sobre la efectividad de los procedimientos. Cuando hay m谩s incertidumbre sobre la efectividad, es m谩s probable que la variabilidad de la pr谩ctica sea mayor.

1 Lalonde, M. A new perspective on the health of the Canadians. Otawa: OCMNHW, 1974.
2 Starfield, B. 芦Is the US health really the best in the world?禄 JAMA 2000; 284:483-5.
3 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesi贸n y Calidad del Sistema Nacional de Salud: BOE 128. 29 de mayo de 2003: 20567-88.
4 Bonfill, X. Asistencia Basada en la Evidencia. Madrid: Ed. Sanidad y Ediciones (SANED); 2000.
5 Elola, J. Health Care Reforms in Western European Countries: The relevance of Health Care Organization. IJ health services 1996.
6 Dixon et al. 芦Facing the challenges of health care financing in the CEE/NIS禄, Draft Paper-US AID Conference, Wash. DC July, 2002.
7 PriceWaterhouse Coopers. Health Research Institute. HEALTHCAST 2010. Sanidad y medicina en un mundo global. Disponible en: http://www.pwc.com/extweb/pwcpubications.nsf/docid/AD058ADEF6FEC0318525726A00194E0E
8 L贸pez-Casasnovas, G. 芦Referentes Pr谩cticos de la reforma sanitaria y el nuevo papel de los profesionales禄 En: L贸pez-Casasnovas, G, Garc铆a, A. y Pellis茅, L. El Control de gasto sanitario. Participaci贸n de profesionales y usuarios. Barcelona: Springer-Verlag Ib茅rica; 2001.
9 Saltman, R.B. y Von Otter, C. 芦Public competition versus mixed markets: an analytic comparison禄. Hlth Pol 1989; 11:43-5.
10 Enthoven, A.C. 芦Efecctive management of competition in FEHBP禄. Health Affairs 1989; oto帽o: 35-50.
11 Le贸n, S., Barnuevo, R., De la Infanta, L, Hermida, M., Riesgo, C., Valle, P., Olivares, O. y S谩nchez N煤帽ez-Arenas, V. 芦El gobierno de la sanidad, descentralizaci贸n sanitaria y estructura organizativa禄. Informe T茅cnico Ministerio Sanidad y Consumo.
12 Vargas, G. 芦Los fundamentos de la Gesti贸n禄. En: Ruiz Iglesias, L. Las claves para la Gesti贸n Cl铆nica. Madrid: McGraw-Hill; 2004.
13 Asenjo, M.A. 芦Intereses de los colectivos禄. En: Asenjo, M.A. Las claves de la Gesti贸n Hospitalaria. Barcelona: Ediciones Gesti贸n; 2000; 2002. 28-31.
14 Rodr铆guez Perera, F. 芦驴Hacia la desaparici贸n del modelo gerencial hospitalario? Balance y L铆neas de Futuro禄. Gesti贸n y Evaluaci贸n de Costes Sanitarios. 2002; 3 (monogr谩fico 3):79-83.
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16 De Pablo Gonz谩lez, R., Sim贸 Mi帽ana, J., Dom铆nguez Vel谩zquez, J. y G茅rvas Camacho, J. 芦La relaci贸n gestor-cl铆nico: una perspectiva de m茅dicos asistenciales禄. Atenci贸n Primaria 2004; 33(8): 462-70.
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18 Pascual Mostaza, C. 芦驴Hacia la desaparici贸n del modelo gerencial?禄. Gesti贸n y Evaluaci贸n de Costes Sanitarios 2002; 3 (monogr谩fico 3):173-7.
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21 Peir贸, S. y Bernal-Delgado, E. 芦驴A qu茅 incentivos responde la utilizaci贸n hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud?禄, Gac. Sanit. 2006; 20 (supl 1):110-6.
22 芦Provisi贸n de servicios sanitarios禄. Barber, P. y Gonz谩lez L贸pez-Valc谩rcel, B. Informe T茅cnico Ministerio Sanidad y Consumo.

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