1. Los Sistemas Sanitarios y sus Objetivos

Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos agentes, unos agentes que podemos enumerar de manera fundamental como los gobiernos, los ciudadanos, las aseguradoras y los proveedores de servicios sanitarios, entre ellos se producen diferentes niveles de interacción para conseguir los distintos objetivos que se persiguen en los servicios sanitarios de cualquier sociedad, la efectividad, la satisfacción, la equidad y la eficiencia, aunque unos priman sobre otros en función de los valores que imperan en cada una de ellas:

• La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas sanitarios. Aunque desde hace varias décadas se mantiene que esta capacidad de disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de salud de las poblaciones se comparte con otros factores denominados condicionantes de la salud ¹ –medio ambiente, nivel educativo, entorno laboral, nivel y distribución de la renta, entre los más importantes– no debe dejar de ser la principal inspiración de todas sus intervenciones, máxime cuando empiezan a aparecer evidencias suficientes que demuestran que muchas de las intervenciones sanitarias no sólo no tienen efectos positivos para la salud, sino que pueden constituirse como uno de los principales problemas de salud y causa de mortalidad ².
• La satisfacción de la población, de los individuos que utilizan los sistemas sanitarios y de los ciudadanos que los financian con sus impuestos o cuotas de aseguramiento, tiene dos perspectivas distintas, una con el propio estado de salud que incluye la medida o auto-percepción sobre las capacidades o limitaciones provocadas por nuestra salud y la satisfacción con los servicios sanitarios, que expresa el grado de conformidad con los servicios recibidos en contraste con nuestras expectativas sobre lo que debe ser un servicio de calidad. Las dos visiones parten de valoraciones personales pero son importantes para la propia percepción colectiva de aceptación y de la cohesión social.
• La equidad, es la manera que se puedan conseguir los mismos cuidados de salud con independencia de distintas variables que puedan interferir como el sexo, la edad, la condición social o lugar de residencia, etc. La equidad es un bien moral y político exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos públicos, sobre todo en los países que, de una manera u otra, han estado afectados por los valores ideológicos de la revolución francesa.
  En el sistema sanitario una de las dimensiones más importantes de la equidad es la igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque también se empiezan a considerar otras dimensiones de mayor trascendencia en términos de resultados en salud, que implica un máximo desarrollo conceptual, al considerar que el sistema sanitario debe eliminar o disminuir las desigualdades en prevalencia, mortalidad o pérdida de calidad que las distintas variables introducen en el estado de salud.
  En nuestro país, la Ley General de Sanidad (LGS) reconoció como titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles y a los ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio español, estableciendo el principio general de la extensión de la asistencia sanitaria pública a toda la población española y el acceso a la misma en condiciones de igualdad efectiva.
  Posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad ³ impone a las Administraciones públicas la obligación de impedir la discriminación de cualquier colectivo de población que, por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales, tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).
• La eficiencia o manera de cómo se consigan el resto de los objetivos con un coste que la sociedad pueda financiar y sin que exista despilfarro de recursos. Las expectativas en cuanto a la salud y a los servicios sanitarios por parte de la población es creciente, lo cual comporta que los servicios sanitarios deben ser capaces de demostrar su funcionamiento en términos de mejora de los resultados. Los costes sanitarios son cada vez más elevados y los factores demográficos los convierten a veces en difícilmente asumibles. Es preciso contener y controlar los costes, disponer de un sistema sostenible financieramente, a la vez que asegurar la equidad y unos servicios de alta calidad.
  Dado que los recursos que se consumen en una determinada actividad, no se pueden aplicar a otra, aunque ésta sea más útil o eficaz, es necesario sustituir el modo en el que se toman muchas decisiones sanitarias que se basan casi exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma de decisiones basada en opiniones, y sustituirlas por aquellas evidencias derivadas de la investigación, el llamado factor científico.
  La mayor parte de las acciones que generan un incremento de eficiencia son aquellas cuya decisión se toma en y con relación a los servicios sanitarios y la práctica clínica basada en la evidencia científica, de manera que los conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse para mejorar la salud de la población ⁴.

Si consideramos estos cuatro objetivos y los cuatro agentes podemos también pensar en cuatro funciones básicas que gobiernan los procesos de interacción:

• La financiación de los sistemas.
• La regulación.
• La gestión.
• La utilización.

En función de los distintos aspectos que tomen estas variables se van generando los diferentes modelos sanitarios, algunos de los cuales iremos describiendo con posterioridad con algo más de detalle. Es fácil entender que según la forma en que interaccionan y la preponderancia que se les da a cada uno, producen distintos grados de consecución de los objetivos, por ejemplo, la efectividad está claramente relacionada en función de que los servicios sean financiados públicamente o no, o que la utilización sea universal y gratuita, de igual forma que la satisfacción puede verse afectada por la regulación o la eficiencia.

1.1.  FINANCIACIÓN Y ASEGURAMIENTO

Si analizamos los distintos tipos de financiación podemos pensar en cuatro grandes modelos de sistemas:

• Sistema del estado de bienestar (modelo Beverige y Shemasko):
  • Servicios financiados por impuestos.
  • Control estatal.
• Seguridad Social (modelo Bismarck):
  • Cotizaciones.
  • Participación obligatoria de los trabajadores.
• Aseguramiento voluntario (privado):
  • Participación depende de la decisión individual.
• Pago directo de los servicios.

En el primer modelo, donde se encuentra incluido el sistema sanitario español, son los sistemas englobados en lo que se conoce como SNS, que son financiados vía impuestos, donde nadie puede evitar estar exento de la financiación y, por lo tanto, tampoco pueden ser excluidos en su utilización lo que aporta un acceso universal y habitualmente gratuito, aunque puede haber prestaciones que requieren un pago adicional por el uso de determinadas prestaciones (copago).

Están bajo el control estatal que es el que determina el volumen de impuestos que se destinarán al sistema, a la financiación de las distintas prestaciones y a regular los procesos de gestión de los centros sanitarios y el acceso de los ciudadanos.

Son conocidos bajo el modelo Beveridge en la sociedad occidental y también el modelo Shemasko en el antiguo entorno de los países soviéticos.

Una de sus fortalezas es la relativamente fácil administración del sistema, y la universalidad que facilita tanto la cohesión social como la efectividad en la atención sanitaria al disminuir las barreras en la accesibilidad. Dentro de sus debilidades se encuentra la sensibilidad hacia las interferencias políticas y la competencia de fondos económicos, con la financiación de otros servicios públicos.

El segundo tipo de aseguramiento está asociado a la retención de parte de los ingresos de los trabajadores, estas cuotas constituyen un fondo específico sólo para la prestación asistencial, de aquellos colectivos que cotizan –trabajadores y sus familias–. Por lo tanto, tiene una vinculación concreta entre cotización y beneficios y es independiente de otros ingresos gubernamentales. Son sistemas implantados en muchos países de Centro Europa y de Latinoamérica y son conocidos como modelo Bismarck o de Seguridad Social.

Habitualmente, permite la elección de asegurador o proveedor sanitario, lo que incorpora variables de competitividad entre ellos y, de manera indirecta, facilita la satisfacción de los usuarios con los servicios.

Lógicamente, no disfruta del carácter universal de los SNS, tiene unos costes de administración más altos y complicados de gestionar y adicionalmente, al ser parte de los costes laborales, puede limitar o disminuir la competitividad de las empresas. Es de carácter más regresivo que la aportación por impuesto, ya que habitualmente las cotizaciones suelen estar sometidas a topes máximos de retención en los tramos más altos de renta laboral, por lo que tienen menor relación entre el nivel de renta y la aportación económica al sostenimiento del  sistema.

Los dos últimos sistemas de financiación recaen en la voluntad individual de las personas exclusivamente, bien por el aseguramiento voluntario o por el pago directo de los servicios, y en estrecha relación con la capacidad de pago de que disponen. Ambas poseen una fuerte relación entre el pago y el uso y una elevada capacidad en la elección. En el caso de aseguramiento voluntario está sujeta al riesgo de la selección adversa, de forma que aquellos que precisan la asistencia sanitaria por tener mayor grado de necesidad, pueden quedar excluidos del aseguramiento por no encontrar quien cubra su riesgo o no disponer de suficiente nivel económico para soportar el coste de la póliza.

En un estudio comparado de los sistemas sanitarios ⁵, evaluando las distintas dimensiones de los mismos como el nivel de salud, satisfacción, gasto, etc., Elola determina que los SNS son los que aportan mayor eficiencia global.

En la tabla 1 se puede ver un esquema de los distintos tipos de sistemas sanitarios y los países que disponen de ellos.

Tabla 1. Clasificación de los sistemas sanitarios

En la mayor parte de los países, los sistemas de financiación y aseguramiento no son puros existiendo dentro de cada uno distintos modelos, aunque habitualmente se recoge la característica fundamental como definitoria ⁶, estando este lado del Atlántico Norte caracterizado por los SNS y los de Seguridad Social y el otro lado se decanta por un modelo de aseguramiento privado, aunque según el trabajo de Health Cast 2010 ⁷, se está produciendo una convergencia entre los sistemas de seguro de Estados Unidos y Europa. En Europa, donde la sanidad es un derecho de todos los ciudadanos, el seguro privado cubre alrededor del 10 por 100 de los costes sanitarios y crece entre un 5 por 100 y un 7 por 100 cada año. En Estados Unidos, donde la sanidad es un beneficio de los trabajadores por el que pagan las empresas, el gasto público ha aumentado en 10 años del 40 por 100 a casi el 50 por 100, y continúa el debate sobre la extensión de los beneficios públicos a todos los ciudadanos. El estudio sugiere que finalmente se impondrán sistemas de seguro básico y obligatorio, y seguros adicionales u opcionales, sufragados por el consumidor o por las empresas.

1.2.  REGULACIÓN

La función de regulación que ejerce la autoridad sanitaria en su intervención sobre los sistemas sanitarios está en relación con la definición de las normas  y criterios que regulan los intereses de los distintos agentes que intervienen, recorre un amplio espectro que va desde aspectos de alto nivel estratégico, como es la financiación, aseguramiento, prestaciones de los servicios, el grado de descentralización organizativa permitido para la toma de decisiones, los métodos de pago a los proveedores y profesionales sanitarios, a la propia organización de la práctica profesional, todas estas medidas con efectos distintos sobre la calidad de la asistencia, el esfuerzo en la reducción de costes sanitarios. López-Casasnovas ⁸ define tres grandes apartados para la regulación de los sistemas con el objetivo de mantener un sistema sanitario con decisión informada y con implicación de los  profesionales en el control de gasto sanitario:

• Financiación de los proveedores.
• Descentralización de riesgo financiero.
• La descentralización de la gestión del aseguramiento.

Muchas de las reformas emprendidas en los países de nuestro entorno están asociadas a modificar las relaciones entre las funciones de financiación, aseguramiento y provisión, donde el Estado o la autoridad sanitaria regional mantiene su papel de financiador pero la provisión de los servicios está garantizada por medio de un abanico de proveedores públicos, privados y voluntarios.

Dependiendo de la combinación de estos tres aspectos y de quién y cómo se elijan los proveedores de los servicios, se confeccionan dos modelos distintos de organización de los sistemas sanitarios, que han sido definidos como competencia pública y mercados internos ⁹.

Los mercados planificados o competencia pública están caracterizados:

• Por la ausencia de capital privado, ya que todos los proveedores pertenecen al sistema sanitario público.
• El paciente elige médico y/o centro, siendo el principal motor de la reforma.
• El presupuesto de los centros sanitarios es flexible y está vinculado a la cuota de mercado que poseen dentro del sistema en relación al volumen de pacientes que les han elegido.
• Los incentivos se introducen desde el lado de la demanda, dando lugar a la célebre frase de «el dinero sigue al paciente».

Los mercados mixtos o internos ¹⁰ se caracterizan por:

• Existencia de múltiples proveedores (públicos/privados) compitiendo por la asignación de los contratos.
• El motor del cambio es el directivo en la asignación de los presupuestos, comprando los servicios al mejor centro sanitario en función de la calidad y precio que oferta.
• Los incentivos se introducen desde el lado de la oferta.

Si pasamos de esta concepción teórica, sobre distintas posibilidades y modos de ordenar los sistemas y realizamos una visión más pragmática de analizar los aspectos que más preocupan a las comunidades autónomas, para la regulación de los sistemas sanitarios, podemos ver en el gráfico 1, los datos del estudio ¹¹ sobre el contenido de la legislación elaborada por las comunidades autónomas entre los años 2001 y 2003, hay que destacar la producción de un gran número de normas organizativas, correspondientes a las siguientes materias: «estructura y organización», «personal» y «ordenación económica-financiera». En el área sanitaria el mayor esfuerzo normativo se recoge en la ordenación del sistema y de los servicios sanitarios, algunos de ellos asociados al proceso de  transferencias de la gestión a las comunidades autónomas que se produjo en el año 2002.

Muy llamativo el porcentaje de normativa asociado a los aspectos de personal, que reflejan el grado de preocupación, y probablemente de tensiones, de las Administraciones públicas por estos aspectos.

Gráfico 1. Disposiciones de las comunidades autónomas por materias.
De 1-01-2001 hasta 31-12-2003

1.3.  GESTIÓN DE LOS SERVICIOS

La gestión engloba a todas aquellas acciones dirigidas a conseguir los objetivos de los sistemas sanitarios. La gestión, como disciplina del conocimiento humano, surgió por los cambios económicos y sociales acaecidos desde la Revolución Industrial, se ha trasladado desde el mundo de las empresas industriales a las empresas y organizaciones de servicios, y lógicamente sus herramientas y métodos se han incorporado a los servicios sanitarios, con sus adaptaciones específicas del sector. Existen varios niveles de gestión, la macrogestión sanitaria cuyo ámbito de decisión está relacionado con los sistemas de salud (ministerios, servicios regionales), la mesogestión asociada a los centros sanitarios y la microgestión en relación con los servicios y unidades asistenciales, aunque todas ellas comparten técnicas y habilidades comunes, nos vamos a referir de aquí en adelante fundamentalmente al ámbito de la mesogestión.

Clásicamente, las actividades de la gestión se describían en las cuatro funciones básicas de planificación, organización, ejecución y control, que encadenadas en un proceso continuo constituyen el ciclo de gestión, funciones que se irán desarrollando a lo largo de los restantes capítulos del libro. El ejercicio de estas funciones requiere un conjunto equilibrado de habilidades con tres componentes ¹²:

• Técnico, que le capacite con destrezas y conocimientos para el desarrollo de tareas específicas.
• Interpersonal, necesaria para la interrelación y vinculación en el desarrollo de trabajos con y a través de diferentes colectivos de personas, de dentro y fuera de la organización.
• Conceptual, para visualizar la organización desde un punto global, prever y anticipar cambios de futuro y ser capaz de proyectar acciones a distinto plazo.

El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre un amplio abanico que va desde la elaboración, ejecución y seguimiento del presupuesto, la gestión de los recursos humanos, la contratación de personal, la mediación en conflictos de distinto origen (sindical, interprofesional, departamentos clínicos, proveedores…), la atención y resolución de reclamaciones de usuarios, la ejecución de los programas docentes y de investigación, la asignación de recursos, la elección de tecnología, el seguimiento de los contratos y los fallos de los proveedores, y un largo etcétera, que se podría resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver problemas.

La mayor parte de las decisiones y resolución de problemas se asocian a la gestión de los conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y los propios gestores ¹³. Estando estos últimos ejerciendo sus funciones de búsqueda de eficiencia entre las presiones de los políticos, las solicitudes de mejora de los servicios de los ciudadanos, las tensiones con los profesionales y el sometimiento estricto a la norma, lo que les configura como una pieza bisagra en el centro de estos múltiples conflictos con un escaso armamento y limitado uso de instrumentos que le faciliten la tarea, pese a lo cual y a estar siempre en un estado perpetuo de redefinición de su personaje y de cuestionamiento de su utilidad, la figura de las direcciones gerenciales ha permitido durante los más de 20 años de existencia, un alto desarrollo de la gestión sanitaria tanto en los hospitales ^{14, 15} como en los centros de atención primaria y que dispongamos de un modelo que soporta las comparaciones internacionales con suficiencia.

Sin embargo, se alza desde los propios directivos un sentimiento de que se hace necesario un profundo cambio en su modelo de gestión, y muchos clínicos sienten que el gestor tiene en poca cuenta su opinión, pues se centra en los objetivos marcados desde arriba, que debe cumplir del modo que sea (realidades virtuales, estadísticas maquilladas, ajustes económicos desproporcionados) y se le solicitan algunos cambios en su comportamiento ¹⁶:

• Más profesionalidad, mayor conocimiento en habilidades de dirección de personas y mayor independencia de intereses político-electoralistas.
• Ser líder para que, además de poder, tenga autoridad.
• Que pase de fiscalizador a facilitador.
• Que defienda y asuma los valores fundamentalmente éticos y relacionados con el principio de que las personas y su desarrollo son lo más importante en una organización como la nuestra.

Desde el mundo académico también se identifican algunos elementos de evolución del perfil ¹⁷:

• El gestor debe considerar que el objetivo fundamental es contribuir a la mejora de los niveles de bienestar asociados a la salud de la población y de los individuos, lo que obliga a pasar de la gestión de lo complementario a la gestión de lo esencial.
• Entender que la cultura, contenido y contexto de las disciplinas gestoras son diferentes de las que comprenden las profesiones clínicas, pero que ambas precisan de una interdependencia para la actuación satisfactoria de ambas.
• No basta con hacer más gestora la clínica, hay que hacer más clínica la gestión, como medida para reducir la brecha entre la eficacia y la efectividad.

Sea cual sea el perfil que se acabe configurando, parece necesario esta figura que negocie frente a los poderes públicos, que mantenga la equidad interna dentro de la institución ¹⁸ y facilite el alcance de los objetivos y vele por la calidad del resultado.

1.4.  UTILIZACIÓN

Los sistemas de información de nuestro país permiten conocer, con un alto grado de precisión, la utilización de los sistemas sanitarios que hacen los ciudadanos. Los datos de utilización reflejan aspectos asociados a la enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de los servicios y la propia práctica asistencial de profesionales y centros.

La actividad en AP muestra una frecuentación de 7,4 consultas por habitante al año con un total de 309 millones de consultas anuales ¹⁹.

Tabla 2

Según los datos de actividad hospitalaria publicados por el Ministerio de Sanidad ²⁰, en el año 2005 se han producido un total de 3.541.107 altas de pacientes que han sido ingresados, en alguno de los 262 hospitales en funcionamiento para el SNS, permaneciendo al menos una noche, lo que supone una tasa de 80 altas por cada 1.000 habitantes. La estancia media de estos episodios ha sido 7,6, que se mantiene sin variaciones desde el año anterior.

Más de la mitad de los procesos hospitalarios, correspondían a mujeres (53,3%). La edad media de los pacientes dados de alta es significativamente menor en mujeres –49 años de edad– que en hombres –53 años de edad media–, aunque la edad media de las mujeres es de un año más que la de 2004, permaneciendo igual la de los hombres.

Los 10  procesos, los más frecuentes son los que aparecen en la tabla 3, que agrupan casi el 20 por 100 de todas las altas, los 25 procesos más frecuentes acumulan el 31,6 por 100 de toda la actividad de los centros:

Tabla 3. Diez procesos más frecuentes en los hospitales

Respecto a los diagnósticos principales que motivaron la hospitalización, en la tabla 4 se recogen los 10 más frecuentes, que agrupan casi el 37 por 100 de las altas. Casi dos tercios de los procesos son de carácter médico (64,3) y el resto quirúrgicos, que suponen algo más de un tercio (35,7%), siendo llamativo que casi el 70 por 100 de los ingresos fueron de tipo urgente.

Tabla 4. Diez primeras causas de hospitalización (Secciones CIE9-CM)

Uno de los aspectos más importantes de la utilización hospitalaria es la variabilidad de las tasas de ingresos de los distintos procesos, que se produce tanto entre los géneros como en los territorios de las distintas comunidades autónomas. El estudio de este fenómeno demuestra que está motivado fundamentalmente por los distintos incentivos existentes en los sistemas sanitarios ²¹ y la incertidumbre en el uso de las distintas técnicas, que refleja una alarmante diferencia de criterios e indicación clínica, lo que abre un importante campo de actuación para la gestión sanitaria, para generar evidencia clínica e introducir criterios de práctica clínica de calidad.

En el análisis de esta variabilidad en la frecuentación hospitalaria ²² en las distintas comunidades autónomas, muestra que la variabilidad está en relación inversamente proporcional con la frecuentación, es mayor para diagnósticos poco frecuentes, como era de esperar, y tiende a reducirse a medida que aumenta la frecuentación, de manera similar actúa la certidumbre sobre la efectividad de los procedimientos. Cuando hay más incertidumbre sobre la efectividad, es más probable que la variabilidad de la práctica sea mayor.