6. Análisis de costes para la toma de decisiones en el sector sanitario

Una de las fuentes principales del Estado del Bienestar (bienestar económico y bienestar social) de un país lo constituye la salud, necesidad básica e ineludible y también irrenunciable del ser humano que constituye un derecho fundamental primario, junto con la educación, cultura y defensa y seguridad y para su logro se requiere de la planificación y la asignación de manera eficiente y eficaz, en los presupuestos generales del Estado, de los recursos económicos necesarios, susceptibles de un uso alternativo social, para la obtención de los niveles de salud demandados por la sociedad.

Debido a la escasez de recursos económicos toda decisión de incrementar la atención sanitaria y mejorar el estado de salud implica la renuncia de otras alternativas en el uso de los recursos económicos.

La Sanidad en España está en crisis. Crisis de modelo sanitario a seguir, crisis de financiación a través de los presupuestos generales del Estado, y crisis de valoración social del Estado del Bienestar. Todo esto lleva a un deterioro de la calidad asistencial, con una masificación de los hospitales, con un incremento en las listas de espera quirúrgicas y al planteamiento de debates sanitarios, al igual que ha sucedido en Francia y Alemania sobre la valoración de cambios en el Estado del Bienestar alcanzado, mediante medidas correctoras (impuestos añadidos, copago) del gasto sanitario a expensas de la población.

El déficit sanitario crece año tras año, y la presión asistencial reivindicando una mejora asistencial a nivel público también crece. Sin embargo, el gasto sanitario en relación con el PIB nacional sigue estacionario, el número de hospitales por 100.000 habitantes sigue siendo bajo (1,93 en el censo del 2000) y el número de camas por 1.000 habitantes también es bajo (3,7) con un porcentaje de ocupación del 79,6% y un índice de rotación (número de enfermos que han ocupado una misma cama hospitalaria a lo largo del año) del 32,4.

El modelo sanitario español, tanto público como privado, sigue en continuo cambio evolutivo desde la promulgación de la Ley de 25 de abril de 1996, Ley General de Sanidad, por la que se organiza en España un Sistema Nacional de Salud para desarrollar un nuevo modelo sanitario que elimine la crisis del modelo sanitario existente hasta ese momento, crisis motivada en parte por un cambio en el concepto de salud y en parte por la universalidad de la cobertura sanitaria promulgada por la Carta Magna de 1978.

Esta universalidad de prestaciones junto con los objetivos de equidad respecto a la cobertura asistencial y a los recortes presupuestarios originan una crisis de modelo en continuo estado de evolución, crisis financiera que obliga a ajustar el gasto con el máximo rigor económico y a priorizar de forma estratégica los proyectos de inversión.

Hay un nivel de salud privado y un nivel de salud social y colectivo. La persona puede adquirir salud en el mercado mediante contraprestaciones económico-monetarias.

La valoración económica de la salud es un reto desde el punto de vista del análisis económico, ya que ¿cómo se valora económicamente la salud? ¿cuál es el intercambio que los individuos de la sociedad estarían dispuestos a realizar en términos de renta u otros bienes tangibles, para alcanzar un nivel mejor de salud y de atención sanitaria? Como vemos alcanzar un nivel de salud, tanto colectiva como individual, ejerce una influencia notable en el sector económico de la producción de un país.

Es frecuente distinguir hasta tres niveles diferentes en el proceso de toma de decisiones en el sector sanitario. El nivel de decisión más específico sería el nivel «micro», aquel que tiene que ver con las decisiones para pacientes individuales. En esta instancia se ha de elegir entre tratamientos médicos alternativos indicados para un determinado paciente. Éste es el ámbito de la «toma de decisiones compartida» (shared decision-making) entre médico y paciente. A continuación, si ascendemos hacia ámbitos más generales, tendríamos el nivel «meso», propio de la toma de decisiones sobre grupos de pacientes que comparten una misma patología. Ésta es el área de aplicación de las «guías de práctica clínica», que pretenden definir un tratamiento óptimo para dichos grupos de pacientes. En tercer lugar, encontramos el nivel «social» o «macro», en el cual se trata de asignar o distribuir óptimamente recursos sanitarios limitados entre una gran variedad de usos potenciales. Esta parcela de decisión es la propia de la gestión y la política sanitaria.

Mientras que las decisiones que se adoptan en los dos primeros niveles –micro y meso– son decisiones de índole «clínica», primordialmente interesadas en la efectividad o beneficio de los tratamientos, las decisiones adoptadas en el nivel macro son decisiones «económicas», ya que se toman en presencia de una restricción presupuestaria.

6.1. ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO

El análisis coste-beneficio (ACB) es una de las herramientas empleadas en el sector sanitario, y nos permite tomar decisiones de asignación de recursos públicos cuando éstos son escasos. Hay que valorar los costes y los beneficios de las diversas alternativas posibles, tanto diagnósticas como terapéuticas y medirlas en unidades monetarias para homogeneizarlas.

Una vez realizado este proceso se debe hacer un plan estratégico de decisión priorizando aquellos proyectos donde la ratio beneficio-coste sea la mayor posible.

Uno de los problemas que nos encontramos para realizar este tipo de estudios es cómo evaluar y valorar los beneficios existentes, ya que habrá unos beneficios directos, tangibles y otros indirectos o intangibles, es decir, productos valorados más o menos por la población pero para los que no existe un mercado monetario.

6.2. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD

En sanidad se emplea más frecuentemente el análisis coste-efectividad (ACE), análisis que mide la efectividad de las políticas sanitarias en unidades naturales, tangibles, como, por ejemplo, emplear un tipo de tratamiento en vez de otro produce una disminución «x» del número de gripes, el empleo de una estatina produce una disminución, «y» del colesterol.

6.3. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD (ACU)

Análisis en AVAC, años de vida ajustados por la calidad. Para esta valoración hay que partir de la base de que toda pérdida de salud provoca una disminución del bienestar de las personas. La enfermedad produce unos costes médicos (para el diagnóstico y para el tratamiento o asistencia), unos costes de recursos operacionales (coste de transporte, coste de manutención en los pacientes desplazados), un coste en tiempo y una pérdida de la capacidad productiva, con menor rendimiento en el trabajo o incluso provocando una incapacidad para poder trabajar, unos costes por los gastos defensivos en que se incurre para prevenir la enfermedad, unos costes en molestias, malestar y por la ansiedad tanto del enfermo como del entorno.

¿Qué métodos tenemos en sanidad para medir estos costes?

  • El método del coste de viaje.
  • El método de los precios o salarios hedónicos.
  • El método de la preferencia declarada (PD).
  • El método de la valoración contingente (VC).

6.3.1.  El método del coste de viaje

Se usa para estimar el valor económico del tiempo y los gastos de desplazamiento en que se incurre para obtener un beneficio en salud.

6.3.2.  El método de los precios hedónicos

Se basa en la premisa de que el precio de un producto en el mercado depende de sus atributos o de los servicios que proporcione.

6.3.3.  El método de las preferencias declaradas

Es un método capaz de obtener el valor social de una reducción de daños sobre la salud. Se basa en las preferencias de los individuos y se realiza mediante cuestionarios. Permite la estimación de la disposición a pagar (DAP) que tiene una persona para mejorar su estado de salud.

6.3.4.  El método de la valoración contingente

Es una de las técnicas que tenemos para estimar el valor de los bienes, ya sean productos o servicios para los que no existe mercado. Se trata de simular un mercado hipotético mediante encuestas. Se intenta medir en unidades monetarias lo que se gastaría en obtener un cambio en el nivel de bienestar debido a un incremento o decremento de la cantidad o calidad de un bien, es decir, la cantidad máxima (disposición a pagar, DAP) que una persona pagaría por un bien.

6.3.5.  Métodos de preferencias declaradas multiatributo

Se usan para definir y valorar las enfermedades mediante características como su gravedad, o duración. Nos permiten obtener valoraciones parciales de cambios.

6.3.6.  Métodos indirectos o de preferencias reveladas

Estos métodos en ausencia de indicadores de mercado capaces de estimar el valor económico de los cambios en la salud ofrecen una alternativa para realizar una estimación tomando como base las decisiones de los individuos. Este método se basa en un supuesto fundamental y es que la salud además de por factores genéticos o fortuitos está condicionada por las propias elecciones y decisiones de las personas y por factores ambientales. Hay una variable endógena difícil de manipular individualmente y variables exógenas como el lugar de vida, el trabajo, el transporte, la alimentación.

Estos métodos de preferencias declaradas nos van a proporcionar una estimación más completa y más correcta ya que valoran aspectos intangibles a nivel monetario de la enfermedad como las molestias, es decir, el malestar asociado.

6.3.7.  Método del coste de la enfermedad

Este método considera daños todas aquellas implicaciones económicas más inmediatas como los gastos diagnósticos, hospitalarios, médicos, es decir, costes directos y las pérdidas de la ausencia laboral (costes indirectos). No incluye aspectos subjetivos (molestias). Tampoco incluyen valoraciones del disfrute del tiempo libre.

6.3.8.  Método de los años de vida ajustados por la calidad

El método de los años de vida ajustados por la calidad (AVAC), según definición de Gold y col. (1996), es una medida del estado de salud que asigna a cada periodo de tiempo un peso que varia de 0 a 1 en función de la calidad de vida de ese periodo, donde el peso 1 corresponde a la salud perfecta, y el peso 0 corresponde a un estado de salud equivalente a la muerte.

La idea del AVAC es integrar la mortalidad (supervivencia) y la morbilidad (calidad de vida) en un solo índice que mida la salud en términos de años de vida en buena salud.

Este método sirve para ajustar los recursos sanitarios a favor de aquellos protocolos que proporcionen más AVAC por unidad monetaria de gasto.

El AVAC es una medida de salud que recoge las ganancias en la reducción de la mortalidad (ganancias en cantidad de vida) y ganancias en la reducción de la morbilidad (mejoras en la calidad de vida). Los AVAC sirven para medir los resultados de las distintas técnicas médicas.

Para calcular los AVAC hay que estimar los pesos que hay que asignar a los estados de salud. Las técnicas que se utilizan con más frecuencia para valorar las preferencias por los estados de salud son la escala visual analógica (EVA), la compensación temporal (CT) y la denominada lotería estándar (LE).

La EVA consiste en la realización de una línea en la que los dos extremos están definidos uno como 0, que es el peor estado de salud, y el otro como el 1, mejor estado de salud.

En la CT y en la LE el valor de los estados de salud se deduce de las decisiones hipotéticas que los sujetos manifiestan que tomarían en determinadas situaciones.

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