5. Bioética y asignación de recursos sanitarios

En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes.

El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de recursos por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro. Recientemente, se ha presentado el proyecto de Ley de Presupuestos Generales del Estado para el año 2010, proyecto que ha generado una gran polémica en la comunidad científica española. Por una parte, los investigadores reclaman que no haya recortes en los fondos destinados a I+D y, por otro lado, el Gobierno mantiene que la inversión experimentará un ligero aumento, una vez se sume la partida de la futura y anunciada Ley de Economía Sostenible. El problema es que este Gobierno, como todos los anteriores, ha sido incapaz de hacer que la Ciencia llegue a ser un asunto de Estado. Por otro lado, los recortes en investigación no deberían afectar en ningún caso a los grupos de investigación de calidad.

Para crear riqueza a partir de conocimiento hace falta contar con profesionales cualificados capaces de absorber los avances científicos y aplicarlos a nuevos procesos, productos o servicios (innovación).

La investigación (biomédica) tiene una utilidad incuestionable. Sus beneficios son numerosos y han sido descritos de modo objetivo. Habría que preguntarse si los sistemas de evaluación están siendo eficaces a la hora de orientar la investigación hacia optimizar su impacto social o, si por el contrario, lo que inducen es un interés desmedido por optimizar las puntuaciones atendiendo a indicadores como el factor de impacto.

Quizás sea el momento de reconocer que el sistema de evaluación de la ciencia basado esencialmente en los indicadores bibliométricos, no parecen ser adecuados para valorar los retornos sociales y/o económicos de la investigación.

La estimación del valor económico de las investigaciones sanitarias para las sociedades constituye un requisito complejo pero esencial para establecer y justificar unos niveles apropiados de inversión en investigación.

5.1.  EL CONCEPTO ECONÓMICO DE COSTE: EL COSTE DE OPORTUNIDAD

Para poder llevar a cabo cualquier evaluación económica es preciso abordar de manera sistemática la identificación, medición y valoración de los costes que van a ser tenidos en cuenta en su ejecución. Desde un punto de vista económico, existe un concepto de coste que es el coste de oportunidad, que hace referencia al hecho del coste de renunciar al resto de opciones igualmente viables, al decidir realizar una determinada acción entre una serie de posibles alternativas. Los recursos con los que se cuenta en cualquier situación son limitados, y, por tanto, resulta necesario elegir y, con ello, renunciar a los beneficios que se derivarían del hecho de haber llevado a cabo otras acciones.

El coste de oportunidad de una decisión es el valor económico de la mejor de las opciones a la que se renuncia al elegir tal curso de acción. La teoría económica nos dice que, bajo determinadas condiciones, los precios de mercado son un buen indicador del coste de oportunidad de los recursos, de manera que, siempre que exista un mercado, se aceptará en general el precio como coste de oportunidad.

En la evaluación económica de programas sanitarios nos encontramos con frecuencia con la circunstancia de que algunos costes y beneficios relevantes no tienen mercado, es decir, no disponemos de un precio para poder valorarlos. En tales supuestos, se habrán de realizar imputaciones de acuerdo con la lógica económica. Dentro del proceso de estimación y cálculo de los costes existen tres etapas claramente diferenciadas: la identificación de los costes, la medición de los costes y la valoración monetaria de los mismos. Como los recursos son limitados, utilizar más personal clínico, más dependencias, etc., para tratar una determinada patología representa renunciar al beneficio que podría obtenerse empleando todos esos recursos en otro tratamiento diferente. El coste de oportunidad se expresa en unidades monetarias, obteniéndose en principio como el producto de cada uno de los recursos consumidos en la intervención por su precio unitario.

5.2.  IDENTIFICACIÓN DE LOS COSTES: TIPOS DE COSTE

En ocasiones los costes se clasifican según su naturaleza en costes «sanitarios» y costes «no sanitarios». Dentro de los costes sanitarios se incluirían, en primer lugar, los directamente relacionados con la intervención, esto es, el valor de todos los bienes, servicios y recursos, en general, consumidos en el curso de la provisión de la tecnología o el tratamiento de los efectos secundarios (pruebas, medicamentos, material, personal, instalaciones). También forman parte de los costes sanitarios los denominados «costes futuros», entendiendo por tales los asociados al consumo de recursos durante los años de vida que se ganan con la intervención. En relación con estos costes diferidos, existe consenso acerca de la necesidad de incluir aquellos íntimamente asociados con la tecnología evaluada, así como aquellos vinculados a problemas de salud futuros relacionados con la tecnologia. No se deben incluir otros costes sanitarios futuros no relacionados con la intervención, así como los costes futuros no sanitarios.

Por lo que respecta a los costes no sanitarios, esta categoría recoge los costes en los que incurre el paciente para recibir el tratamiento, tengan carácter monetario (gastos de transporte, cuidado de personas dependientes del paciente, gastos de remodelación del hogar o de seguimiento de dietas especiales, etc.) o no lo tengan (el coste del tiempo que el paciente invierte en desplazamientos, esperas y seguimiento del programa). Asimismo, se incluye dentro de los costes no sanitarios los que sufragan otras entidades públicas, como los servicios sociales, o los que soportan los cuidadores informales (familiares, vecinos).

Finalmente, existen otros costes que reciben a menudo la denominación de «costes indirectos» y se originan en la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud, es decir, los costes de productividad. Se suele distinguir entre costes de morbilidad (pérdida o reducción de la capacidad para trabajar o disfrutar del ocio de un paciente ingresado en un hospital, convaleciente en su domicilio, etc.) y costes de mortalidad (producción perdida a causa de la muerte de un individuo). Metodológicamente existen varias alternativas para medir y valorar estos costes de productividad.

En definitiva, la fase consistente en identificar los costes debe concretarse en una enumeración de éstos lo más comprehensiva posible, con independencia de cual sea su previsible magnitud, y sea cual fuere el grado de dificultad que se prevea en las fases posteriores de medición y valoración monetaria.

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