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Acceso a la actividad aseguradora: acceso, forma jurídica, garantías financieras: provisiones técnicas, provisión de primas no consumidas, provisión de riesgos en curso, provisión de prestaciones. Cálculo. Provisión del seguro de enfermedad

El acceso a la actividad aseguradora por entidades españolas estará supeditado a la previa obtención de autorización administrativa del Ministerio de Economía y Hacienda. En consonancia con dicha necesidad de autorización, el artículo 4.2 del TRLOSSP establece que:

«Serán nulos de pleno derecho los contratos de seguro y demás operaciones sometidas a esta Ley celebrados o realizados por entidad no autorizada, cuya autorización administrativa haya sido revocada, o transgrediendo los límites de la autorización administrativa concedida. Quien hubiere contratado con ella no estará obligado a cumplir su obligación de pago de la prima y tendrá derecho a la devolución de la prima pagada salvo que, con anterioridad, haya tenido lugar el siniestro; si antes de tal devolución acaece el siniestro, amparado en el contrato si hubiera sido válido, nacerá la obligación de la entidad que lo hubiese celebrado de satisfacer una indemnización cuya cuantía se fijará con arreglo a las normas que rigen el pago de la prestación conforme al contrato de seguro, sin perjuicio del deber de indemnizar los restantes daños y perjuicios que hubiera podido ocasionar.

Esta obligación y responsabilidad será solidaria de la entidad y de quienes desempeñando en la misma cargos de administración o dirección hubieren autorizado o permitido tales contratos u operaciones.»

Serán requisitos necesarios para obtener y conservar la autorización administrativa los siguientes:

  • Adoptar una de las siguientes formas jurídicas: sociedad anónima, mutua, cooperativa y mutualidad de previsión social. Las mutuas, las cooperativas y las mutualidades de previsión social podrán operar a prima fija o a prima variable. Deberán, en su caso, facilitar información sobre la existencia de vínculos estrechos con otras personas o entidades.
  • Limitar su objeto social a la actividad aseguradora y a las operaciones definidas en el artículo 3 del TRLOSSP, con exclusión de cualquier otra actividad comercial, en los términos de los artículos 4 y 11 del mismo.
  • Presentar y atenerse a un programa de actividades con arreglo al artículo 12 del TRLOSSP y a los artículos 24 y 25 del ROSSP.
  • Tener el capital social o fondo mutual que exige el artículo 13 y el fondo de garantía previsto en el artículo 18 del TRLOSSP. Hasta la concesión de la autorización, el capital social o fondo mutual desembolsados se mantendrán en los activos que reglamentariamente se determinen, de entre los que son aptos para cobertura de provisiones técnicas, es decir, los bienes previstos en el artículo 50, apartados 1 al 6, 8, 10, 20 y 22 del ROSSP y cumpliendo los requisitos de titularidad previstos en el artículo 51 del mismo reglamento.
  • Indicar las aportaciones y participaciones en el capital social o fondo mutual de los socios, quienes habrán de reunir los requisitos expresados en el artículo 14.
  • Estar dirigidas de manera efectiva por personas que reúnan las condiciones necesarias de honorabilidad y de cualificación o experiencia profesionales.
  • Si la entidad pretende cubrir los riesgos del ramo de responsabilidad civil en vehículos terrestres automóviles, excluida la responsabilidad del transportista, deberá comunicar el nombre y dirección del representante designado en cada uno de los Estados del Espacio Económico Europeo distinto a España, encargado de la tramitación y liquidación de los siniestros ocurridos en un Estado distinto al de residencia del perjudicado o en un país firmante del sistema de certificado internacional del seguro del automóvil (Carta Verde).
  • Las entidades aseguradoras que pretendan operar en el ramo de defensa jurídica habrán de optar por una de las siguientes modalidades de gestión:
    • Confiar la gestión de los siniestros del ramo de defensa jurídica a una entidad jurídicamente distinta, que habrá de mencionarse en el contrato. Si dicha entidad se hallase vinculada a otra que practique algún ramo de seguro distinto del de vida, los miembros del personal de la primera que se ocupen de la gestión de siniestros o del asesoramiento jurídico relativo a dicha gestión no podrán ejercer simultáneamente la misma o parecida actividad en la segunda. Tampoco podrán ser comunes las personas que desempeñen cargos de dirección de ambas entidades.
    • Garantizar en el contrato de seguro que ningún miembro del personal que se ocupe de la gestión de asesoramiento jurídico relativo a dicha gestión ejerza al tiempo una actividad parecida en otro ramo si la entidad aseguradora opera en varios o para otra entidad que opere en algún ramo distinto del de vida y que tenga con la aseguradora de defensa jurídica vínculos financieros, comerciales o administrativos con independencia de que esté o no especializada en dicho ramo.
    • Prever en el contrato del asegurado a confiar la defensa de sus intereses, a partir del momento en que tenga derecho a reclamar la intervención del asegurador según lo dispuesto en la póliza, a un abogado de su elección.

7.1.  GARANTÍAS FINANCIERAS: PROVISIONES TÉCNICAS

Las entidades aseguradoras tendrán la obligación de construir y mantener en todo momento provisiones técnicas suficientes para el conjunto de sus actividades. A estos efectos, deberán estar adecuadamente calculadas, contabilizadas e invertidas en activos aptos para su cobertura. La cuantía de dichas provisiones se determinará con arreglo a hipótesis prudentes y razonables.

En relación con las provisiones técnicas, se puede identificar una doble vertiente, material y contable:

  • Desde un punto de vista material o sustantivo, se obliga a constituir y calcular las provisiones técnicas como garantía de la solvencia estática de la entidad, en el sentido de su capacidad de hacer frente al cumplimiento de sus obligaciones derivadas o que puedan derivarse de los contratos de seguro vigentes. Pero también como garantía de la capacidad del asegurador para hacer frente a compromisos que puedan surgirle en el desarrollo futuro de su actividad como consecuencia de oscilaciones aleatorias de la siniestralidad o del comportamiento de riesgos especiales (solvencia dinámica).
  • Por su parte, la contabilización de las provisiones técnicas supone el reflejo en los estados financieros de la entidad de las obligaciones que surgen de los contratos de seguros.

Las provisiones técnicas son las siguientes:

  • De primas no consumidas.
  • De riesgos en curso.
  • De seguros de vida.
  • De participación en beneficios y para extornos.
  • De prestaciones.
  • Reserva de estabilización.
  • Del seguro de decesos.
  • Del seguro de enfermedad.
  • De desviaciones en las operaciones de capitalización y por sorteo.

7.1.1.  La provisión de primas no consumidas

El artículo 30 del ROSSP señala que:

«la provisión de primas no consumidas deberá estar constituida por la fracción de las primas devengadas en el ejercicio que deban imputarse al periodo comprendido entre la fecha de cierre y el término del periodo de cobertura».

Esta provisión técnica tiene una naturaleza típicamente periodificadora de los ingresos por primas. Su fundamento se encuentra en el hecho de que la entidad suscribe pólizas a lo largo de todo el ejercicio, contabilizando las primas como ingreso en el momento de la emisión. Sin embargo, al cierre del ejercicio, si todavía no ha transcurrido todo el periodo de cobertura, quedará riesgo por cubrir y, por tanto, deberá provisionarse una parte de la prima para cubrir el riesgo pendiente. Es decir, dado que los siniestros pueden producirse en cualquier momento del periodo de cobertura, las primas con las que han de atenderse tales siniestros deben distribuirse a lo largo de ese periodo; si el periodo de cobertura abarca parte de dos ejercicios, se deberá imputar a cada uno la parte de prima que le corresponda.

Para el cálculo de la provisión para primas no consumidas se tendrá en cuenta lo siguiente:

  • La provisión de primas no consumidas se calculará póliza a póliza. No se admite, por tanto, ningún método de cálculo global.
  • La base de cálculo sobre la que se realiza la periodificación estará constituida por las primas de tarifa devengadas en el ejercicio deducido, en su caso, el recargo de seguridad.
  • La imputación temporal de la prima se realizará de acuerdo con la distribución temporal de la siniestralidad a lo largo del periodo de cobertura. Cuando razonablemente pueda estimarse que la distribución de la siniestralidad es uniforme, la fracción de la prima imputable al ejercicio o ejercicios futuros se calculará a prorrata de los días por transcurrir desde la fecha de cierre del ejercicio actual hasta el vencimiento del contrato.

7.1.2.  La provisión de riesgos en curso

Esta provisión complementa a la provisión de primas no consumidas en la medida en que su importe no sea suficiente para reflejar la valoración de todos los riesgos y gastos a cubrir por la entidad aseguradora que se correspondan con el periodo de cobertura no transcurrido a la fecha de cierre del ejercicio.

La provisión de riesgos en curso, por tanto, tiene un carácter complementario de la provisión de primas no consumidas. Como se sabe, esta última tiene por objeto la periodificación de los ingresos más importantes de las entidades aseguradoras, que son las primas; pero si éstas son insuficientes para cubrir las indemnizaciones y demás gastos de la actividad, la dotación de la provisión para primas no consumidas supondrá «reservar» para el ejercicio siguiente un importe de primas inferior al riesgo pendiente al cierre del ejercicio. De ahí, la necesidad de complementar la provisión de primas no consumidas con un importe adicional para que en el ejercicio siguiente existan primas imputadas suficientes que permitan compensar todos los gastos que van a producir los contratos de seguros vigentes al cierre del ejercicio actual.

Se trata, por tanto, de una provisión que pretende hacer frente a una insuficiencia en las primas, en el propio ejercicio en que dicha insuficiencia se manifiesta, evitando trasladarla al ejercicio siguiente.

La provisión de riesgos en curso es una provisión global, que se dota para todo el ramo cuando concurra la circunstancia de que la diferencia entre los ingresos y los gastos que se consideran para el cálculo de la insuficiencia de prima sea negativa.

7.1.3.  La provisión de  prestaciones

La provisión para prestaciones es la provisión periodificadora de los gastos técnicos más importantes de la entidad aseguradora, que son los siniestros. Su objetivo es dotar las cantidades definitivas o estimadas que corresponden a los siniestros que habiendo ocurrido antes del cierre del ejercicio no han sido aún abonados.

Con ello, al igual que ocurría con la provisión para primas no consumidas en la vertiente de los ingresos, se da cumplimiento a un doble objetivo. Por un lado, constituir los importes suficientes para hacer frente al pago (función de garantía) y, por otro, imputar a cada periodo el gasto por siniestros que efectivamente le corresponda, con independencia del momento en que tenga lugar el pago efectivo (función de periodificación contable conforme al principio del devengo).

El artículo 39 del ROSSP define esta provisión como aquella que representa:

«el importe total de las obligaciones pendientes del asegurador derivadas de los siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de cierre del ejercicio y será igual a la diferencia entre su coste total estimado o cierto y el conjunto de los importes ya pagados por razón de tales siniestros».

Como principio general:

«la provisión deberá tener en cuenta todos los factores y circunstancias que influyan en su coste final y será suficiente en todo momento para hacer frente a las obligaciones pendientes a las fechas en que hayan de realizarse los pagos».

Para el cálculo de esta provisión, cada siniestro será objeto de una valoración individual con independencia de que, adicionalmente, la entidad pueda utilizar métodos estadísticos. No obstante, tratándose de los ramos de enfermedad, defensa jurídica, asistencia y decesos, cuando la entidad opte por utilizar métodos estadísticos de cálculo global de la provisión para prestaciones, con los requisitos del artículo 43 de este reglamento, no será necesaria la mencionada valoración individual de cada siniestro.

Asimismo, y para los mismos ramos anteriores, no será preciso la valoración individual de cada siniestro en el supuesto en los que la entidad aseguradora garantice la prestación de una asistencia mediante la celebración de un contrato de reaseguro de prestación de servicios por el que se cede tanto el riesgo como el coste de la siniestralidad al reasegurador, podrá calcularse una única provisión de prestaciones de carácter global, para el seguro directo y en su caso el reaseguro aceptado, por un lado, como para el reaseguro cedido, por otro, por la parte cuyo riesgo y siniestralidad se ceda.

Cuando la información sobre los siniestros no permita una estimación adecuada del importe de la provisión, ésta deberá dotarse, como mínimo, y sin perjuicio de posteriores correcciones, por diferencia entre las primas de riesgo devengadas en el ejercicio, en la parte imputable al mismo, y los pagos por siniestros ocurridos en el ejercicio.

7.1.4.  Composición de la provisión de prestaciones

La provisión de prestaciones estará integrada por la provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago, la provisión de siniestros pendientes de declaración y la provisión de gastos internos de liquidación de siniestros:

  • La provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago incluye el importe de todos aquellos siniestros ocurridos y declarados antes del cierre del ejercicio. Formarán parte de ella los gastos de carácter externo inherentes a la liquidación de siniestros y, en su caso, los intereses de demora y las penalizaciones legalmente establecidas en las que haya incurrido la entidad.
  • También incluirá las participaciones en beneficios y extornos que ya se hayan asignado a tomadores, asegurados o beneficiarios y que se encuentren pendientes de pago.
  • La provisión de siniestros pendientes de declaración recoge el importe estimado de los siniestros ocurridos antes del cierre del ejercicio y no declarados en esa fecha.
  • La provisión de gastos internos de liquidación de siniestros se dota por el importe suficiente para afrontar los gastos internos de la entidad necesarios para la total finalización de los siniestros que han de incluirse en la provisión de prestaciones.

7.1.5.  Provisión del seguro de enfermedad

El legislador ha querido dotar a este ramo de unas garantías financieras similares al seguro de vida, y se deberá constituir una provisión especial, la provisión del seguro de enfermedad, que se calculará de forma análoga a la provisión matemática. Esta provisión deberá representar el valor de las obligaciones del asegurador por razón de tales seguros a la fecha de cierre del ejercicio neto de las del tomador.

Sin embargo, los instrumentos del cálculo difieren de los utilizados para el caso de las provisiones matemáticas, ya que deberán utilizarse las tablas de morbilidad que definan el riesgo en función del sexo y la edad. La referencia a dichas tablas de morbilidad que definen el riesgo en función del sexo y de la edad implica la determinación de la probabilidad de la ocurrencia del siniestro, de manera análoga a lo que sucede con las tablas de mortalidad en el seguro de vida, de modo que en función de estas tablas, puede determinarse la prima del seguro y partiendo de la misma y de modo análogo a lo que ocurre en el seguro de vida con la provisión matemática, la denominada provisión del seguro de enfermedad por diferencia entre valores actuales de las obligaciones del asegurador y del tomador, si bien se permite que la provisión no se realice individualmente asegurado a asegurado, sino aplicando los principios de la capitalización colectiva.

La constitución de la provisión del seguro de enfermedad tiene su incidencia en el margen de solvencia exigible a las entidades que operen en este ramo, ya que, según el artículo 61.5 de aquél, y siempre que concurran los demás requisitos detallados en dicho precepto, permitirá reducir en dos tercios la cuantía mínima del referido margen.

Así pues, parece que la constitución de esta provisión sólo procederá cuando se utilicen bases técnicas formuladas conforme a lo dispuesto en el artículo 80, en caso contrario las únicas provisiones a constituir en el seguro de enfermedad serán las que correspondan en función de la necesidad de periodificar las primas (provisión de primas no consumidas y en su caso la provisión de riesgos en curso) o los siniestros (provisión de prestaciones).

Para finalizar, vamos a hacer referencia a una provisión que las entidades que operan en el ramo de asistencia sanitaria tienen que dotar sin ser considerada una provisión técnica como tal al no recogerse en la lista cerrada del artículo 29 del reglamento. Esta provisión es la de anticipo de talones, el asegurado deberá adquirir talones médicos que la entidad aseguradora le suministra para poder acudir al médico, haciendo el facultativo efectivo el talón recibido por el asegurado mediante su presentación a la entidad. Pues bien, en el marco de esta práctica operativa y en atención al principio de prudencia, la entidad deberá efectuar una provisión por el importe de los recursos obtenidos mediante la venta de talones a los asegurados, en espera de que le sean presentados por los facultativos después de que aquéllos se los hayan entregado a éstos al solicitar el servicio. Esta provisión representa la diferencia entre el importe de los talones vendidos y el de los recuperados por medio de los actos médicos realizados, y sirve para compensar el ingreso que la entidad contabiliza cuando procede a la venta de los talonarios.

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