8. Modelo de distribución de enfermedades agrupadas por severidad: CRGs

Dentro de los sistemas de información, herramientas de gestión necesarias para la gestión sanitaria de cualquier sistema de salud tanto nacional como regional o local, tenemos los sistemas de clasificación de pacientes que tienen como fuente de base para todos ellos, como fuente de datos el CMBD.

Dentro de los sistemas de ajustes de riesgo por isoconsumo de recursos sanitarios, para el ajuste de datos de hospitalización, podemos utilizar los GRDs. Para la atención ambulatoria podemos utilizar los APGs. Para ambos los IR-GRDs y para la atención primaria los ACGs. Para todo el sistema sanitario en conjunto primaria, ambulatorio y hospitalización (asistencia especializada) podemos utilizar los CRGs.

Los CRGs desarrollan un modelo de distribución de enfermedades agrupadas por severidad de prácticamente toda la población, motivo por el cual son extremadamente útiles en la gestión sanitaria, sobre todo en sistemas de gestión capitativos y en la gestión sanitaria integral con la posibilidad de realizar a nivel de los diferentes SNS o regionales estudios de incidencia y prevalencia de patologías, como, por ejemplo, las cardiovasculares; estudios estadísticos y de benchmarking; toma de decisiones de tratamientos médicos con fármacos, por ejemplo, empleo de antibioterapia en determinadas patologías; en definitiva, prácticas de medicina basada en la evidencia.

A nivel de gestores, los CRGs nos proporcionan modelos clínicos que pueden ayudar a predecir futuras utilizaciones clínicas de recursos sanitarios y análisis y previsiones de costes pudiendo asignar a cada paciente dentro de una categoría de riesgo exclusivo permitiendo crear grupos homogéneos y así eliminar los problemas estadísticos de las muestras pequeñas.

Los CRGs se pueden emplear de manera tanto prospectiva como retrospectiva, siendo una herramienta ideal para la creación de ajustes de riesgo a nivel de financiación de recursos sanitarios, al proporcionar modelos de interacción multienfermedad.

8.1.  DxCGs

Son GRDs que se utilizan sobre todo para estudios capitativos. Son Grupos de Coste Diagnóstico (Diagnostic Cost Groups o DxCGs). Sirven para realizar predicciones del riesgo y de los costes poblacionales a partir de la facturación farmacéutica.

De todos es sabido el creciente e imparable incremento del consumo de medicamentos y el incremento del gasto en farmacia que ello supone para cualquier sistema sanitario, y que puede desequilibrar y alterar el cumplimento del presupuesto asignado en el proceso de financiación, motivo por el cual existe una gran información a nivel de farmacia y consumo de medicamentos, consumo medio, cantidades, precios, grupos terapéuticos.

Con los DxCGs se puede realizar un estudio de la morbilidad, que es el punto de partida para la asignación de recursos a toda la población.

Los DxCGs utilizan información clínica y datos demográficos para la identificación de problemas médicos; para crear perfiles clínicos; para asignar riesgos relativos en función del estado de salud, y para predecir el uso de recursos por parte de los grupos poblacionales. Son capaces, por lo tanto, de predecir el riesgo y el coste esperado para cada individuo en particular.

La metodología de ajustes de riesgos de los DxCGs se ha convertido en un estándar en EEUU por su precisión y capacidad para ayudar a gestionar los costes sanitarios, y medir la calidad sanitaria, siendo empleados en el programa MEDICARE desde el 2005 para fijar los reembolsos de los planes de los Health Maintenance Organizations HMO. Asimismo, Alemania utiliza los DxCGs, desde el año 2006, para establecer las bases del sistema de pago a los medios del programa marco de seguros de salud.

Las cuestiones clave de los modelos DxCGs es que están basados en la población bajo cobertura sanitaria, que es un modelo aditivo, es decir, cada paciente aparece en las múltiples categorías en función de la presencia de enfermedades; son modelos ajustados a los tipos de población y al empleo de recursos; son modelos válidos para la asignación de recursos y para valorar las variaciones en el consumo de éstos. La predicción está basada en un sistema de clasificación detallado y los procedimientos no se utilizan para la predicción, únicamente los diagnósticos.

Su empleo a nivel de asignación de recursos es muy útil en asistencia primaria, por ejemplo, para la asignación del presupuesto de farmacia, pudiendo valorar el gasto farmacéutico según la morbilidad y predecir el gasto por áreas sanitarias, y teniendo como beneficios la obtención de un presupuesto para la prestación farmacéutica ajustado por morbilidad para cada área de salud, pudiendo realizar técnicas de benchmarking y comparación entre las distintas áreas, pudiendo controlar el gasto farmacéutico, presupuestando los gastos en farmacia según la morbilidad, y útil para realizar el análisis de las tendencias y la calidad de la prescripción.

La base de datos para los DxCGs, la fuente de información, es toda la información individualizada disponible de la base de datos poblacional y de la facturación farmacéutica ambulatoria, vía recetas (a nivel de las oficinas de farmacia) tanto recetas de atención primaria como especializada, y del uso de farmacia intrahospitalaria.

Los DxcGs son modelos predictivos basados en la información obtenida a partir de la facturación médica, sirviendo para la predicción de riesgos en el sector sanitario a través de una metodología que puede generar predicciones a partir de datos farmacéuticos. Los DxCGs nace de la colaboración de la Facultad de Medicina de Harvard con la aseguradora Kaiser Permanente y el grupo clínico Caregrop, en el año 2001.

Los «RxGroups», donde están introducidos los DxCGs, son una herramienta de gestión de predicción de riesgos y de costes esperados para cada individuo, usando solamente, como base de datos, el consumo farmacéutico.

Los modelos RxGroups clasifican y agrupan más de 4.000 códigos ATC (sistemas de clasificación de fármacos internacional) en 161 grupos clínicos llamados RxGs. El poder de los RxGroups se basa en la amplitud de esta agrupación de códigos para que tenga en cuenta no sólo la clasificación terapéutica del medicamento, sino también los factores que describen la gravedad de la enfermedad y todas las demás condiciones que afectan al paciente.

Los modelos RxGroups agrupan la información en base a las características de los fármacos en lugar de basarse en las enfermedades para las que éstos normalmente se utilizan como tratamiento.

La metodología DxCGs agrupa a estos 161 grupos RxGroups en 18 Grupos Agregados RxGroups (Aggregated RxGroups-ARG). Estos grupos agregados resultan de utilidad para el análisis de las tendencias de prescripción a nivel general.

Las predicciones obtenidas utilizando datos de las facturas farmacéuticas pueden proporcionar un soporte de decisión oportuno a distintos agentes como los analistas y actuarios de los planes de seguros, y para los gerentes sanitarios que necesitan un rápido acceso a la información acerca del estado de salud de la población (gerentes públicos y gerentes privados y de compañías de seguros), siendo muy útiles para realizar predicciones de costes futuros, o un análisis de tendencias. Mediante el uso de modelos que incluyan la información farmacéutica como los RxGroups se pueden identificar rápidamente el case-mix y estimar la carga financiera de cada persona.

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