7. Concepto, desarrollo y utilidad de los grupos relacionados por el diagnóstico refinados y benchmarking

Dentro de los GRDs refinados se encuentran los all patients refinados GRDs y los IR-GRDs, que son un sistema de clasificación de pacientes por ajustes de riesgos, por isoconsumo de recursos sanitarios, que engloba tanto la asistencia hospitalaria como la ambulatoria, e incluyen grados de severidad y valoración de riesgos.

7.1.  GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO REFINADOS: APR-GRDs

Los APR-GRDs son GRDs que se dividen en dos subclases, dependiendo de la severidad de la enfermedad (SOI), es decir, la extensión de la enfermedad, la extensión de la descompensación fisiológica o la pérdida de función de un sistema o de un órgano, y del riesgo de mortalidad (ROM). Se diferencian en cuatro valores de subclases, que van desde el grado o subclase 1 (menor) al 4 (extremo), pasando por el 2 que es el moderado y el 3 que es el mayor.

Se realiza una subdivisión de 314 APR-GRDs en cuatro subclases más dos GRDs de errores, no subdivididos, lo que supone un total de 1.258 APR-GRDs.

Lo primero que se realiza es la asignación a la subclase correspondiente de los APR-GRDs. Primero se asigna el nivel que le corresponde por la severidad de la enfermedad, para posteriormente asignar el nivel de ROM (riesgo de mortalidad) a cada diagnóstico secundario. El término nivel se refiere a la categoría del diagnóstico secundario y el término subclase a las subdivisiones del APR-GRDs. Hay tres fases para la determinación de las subclases SOI y ROM:

  • Fase 1. Determina la subclase y el nivel SOI y ROM de cada diagnóstico secundario.
  • Fase 2. Determina la subclase base SOI y ROM del paciente basado en todos los diagnósticos secundarios.
  • Fase 3. Determina la subclase final SOI y ROM del paciente incorporando el impacto del diagnóstico principal, de la edad, de los procedimientos quirúrgicos existentes, de los procedimientos no quirúrgicos, múltiples procedimientos quirúrgicos y la combinación de categorías de diagnósticos secundarios.

A continuación cada diagnóstico secundario se asigna a uno o cuatro niveles distintos de severidad de la enfermedad, y a uno o cuatro distintos niveles de riesgo de mortalidad (1 pequeño, 2 moderado, 3 grande, 4 extremo). La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad tienen en cuenta la interacción entre el diagnóstico secundario, la edad, el diagnóstico principal y ciertos procedimientos médicos y quirúrgicos.

Los APR-GRDs se utilizan como indicadores de calidad y para el benchmarking. Los indicadores ajustados por severidad son muy útiles para la identificación de áreas apropiadas para el rediseño clínico y contribuyen, además de en la calidad, en la mejora del coste efectividad, sin disminuir la calidad.

La metodología de los APR-GRDs de usar una base de datos amplia, con medidas del nivel de severidad, y utilizando un análisis interno, se puede generalizar al campo pediátrico y puede contribuir en los intentos de mejora del coste-utilidad y en la calidad del cuidado médico.

7.2.  GRUPOS RELACIONADOS POR EL DIAGNÓSTICO INTERNACIONALES, REFINADOS (IR-GRDs)

Los IR-GRDs tienen sus orígenes en los CMS-APCs de los Center for Medicare and Medicaid Services americanos que fueron diseñados para clasificar los servicios ambulatorios de los pacientes mayores de 65 años en el programa MEDICARE y la de los servicios ambulatorios a los indigentes del programa MEDICAID. Los CMS-APCs utilizaban como fuente de datos la CIE, el CIE-9-MC para los diagnósticos y para los procedimientos el CPT-4. Estos CMS-APCs no incluían honorarios médicos en su codificación.

Posteriormente surgieron los APGs, diseñados para la clasificación de los servicios ambulatorios de toda la población, en base a ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos. En su versión 2.0 se usó en algunos Estados de EEUU y en Sudáfrica. La última versión fue de 1998 y también utlizaba el CIE-9-MC y el CPT-4. Tampoco incluía honorarios médicos.

Los IR-GRDs en su versión 2.0 nacen de la convergencia de la evolución de los sistemas de pacientes ambulatorios AVG>APG>APC y de la evolución de los sistemas de hospitalización CMS/HCFA > AP-GRD > APR-GRD > IR-GRD.

En la siguiente figura 6 se puede ver, en esquema, la interrelación y evolución de los GRDs.

Figura 6

Interrelación y evolución de los GRDs

Los IR-GRDs nacen a nivel teórico desarrollados por 3M en el 2001 para su uso a nivel ambulatorio incluyendo ya los honorarios médicos, desarrollando un modelo práctico en el 2002 en su versión 2.0, que en octubre del 2003 empieza a procesar datos de diferentes países.

Los IR-GRDs son un sistema de clasificación de pacientes que contempla toda la actividad desarrollada a nivel de un gran centro hospitalario tanto la hospitalización como la actividad ambulatoria, es decir, contempla los procesos de hospitalización, los procedimientos ambulatorios como la cirugía mayor y menor ambulatoria, las urgencias no hospitalizadas, las consultas externas por especialidades y las pruebas complementarias como laboratorio y radiología, etc.

Los IR-GRDs permiten su utilización con diferentes sistemas de codificación: tanto el CIE-9-MC, como el CIE-10, como el CPT-4, etc. Los IR-GRDs tienen una estructura automodelable, es decir, adaptable a las necesidades propias del país que lo utilice como pueden ser los códigos y grupos de procedimiento y criterios demográficos particulares.

Los IR-GRDs potencian las técnicas de benchmarking, la comparabilidad de datos entre diferentes países. Incluyen dentro de los costes los honorarios médicos y son un sistema de ajustes de riesgos por isoconsumo de recursos sanitarios válido en gestión sanitaria tanto para análisis de la casuística, del case-mix hospitalario, como para análisis de costes, análisis clínico-financiero y de gestión de recursos que engloba la información global de todos los pacientes hospitalarios; los pacientes con procedimientos hospitalizados; los pacientes con procedimientos significativos potencialmente ambulatorios, con estancia cero o de un día; todas las urgencias no hospitalizadas; las consultas médicas diagnósticas y los procedimientos diagnósticos como el ECO; las pruebas adicionales (laboratorio, Rx); los procesos de rehabilitación; la quimioterapia y la radioterapia. (Véase figura 7).

Figura 7

Información global de todos los pacientes hospitalarios

Los IR-GRDs tiene 6 códigos de GRD; el código 1 y 2 corresponden al código de la CDM; el código 3 al tipo de GRD; los códigos 4 y 5 al GRD especifico; y el código 6 al nivel de severidad correspondiente, véase la figura 8 (códigos de los IR-GRDs)

Figura 8

Códigos de los IR-GRDs

Dentro del IR-GRD la variable inicial de clasificación es el procedimiento, concepto introducido en su día por el NHS del Reino Unido al diseñar los HRG (Health Resource Group).

En aquellos pacientes con dos o más procedimientos, el clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos es el que determina la asignación del GRD. Así, en un mismo episodio o visita, si existen más de un procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos, el procedimiento que esté más relacionado con el diagnóstico principal es el que se utiliza para la asignación del GRD.

Como peculiaridades de los IR-GRDs está el que las CDM cambian de las 25 de los GRDs estándar a 23.

Se pasa a 23 CDM desapareciendo las categorías pre-CDM como los trasplantes de órganos, que se incluyen en sus respectivas CDM de aparatos y las CDM 22 (quemaduras) que se añaden a la CDM 21; la CDM 24 (infecciones por VIH) que se añade a la CDM 18 (enfermedades infecciosas) y la CDM 25 (trauma múltiple significativa).

Algunos otros cambios significativos son la CDM 14 que sólo incluye los partos actuales. Es decir, identifica a las madres que dan a luz durante el ingreso o la visita médica: Tipo 6 (parto en hospitalización). Tipo 7 (parto en ambulatorio). Los casos como preparto y postparto, aborto y embarazos ectópicos se integran en la CDM 13.

También la CDM 15 (recién nacidos y neonatos) que se considera como categoría independiente, es decir, identifica a los pacientes nacidos durante la admisión o visita o tratados en los primeros siete días de vida: Tipo 8 GRDs de recién nacidos hospitalización. Tipo 9, recién nacido ambulatorio.

La antigua CDM 23 es ahora la CDM 22. La nueva CDM 23 corresponde a las visitas médicas ambulatorias.

Dentro de los tipos de procedimiento, todos ellos son asignados a alguna de las cinco categorías siguientes.

A: Sólo hospitalización (por ejemplo: lobectomía, bypass aortocoronario).
B: Procedimientos mayores: hospitalización o ambulatorio (por ejemplo, reparación de hernia inguinal).
C: Procedimientos ambulatorios significativos, como pueden ser la endoscopia y el EEG.
D: Procedimientos auxiliares como la Rx de torax, el ECG, la otoscopia…). E: Procedimientos no considerados en la lógica del sistema.

Los códigos de procedimientos del tipo A y B se asignan a un solo GRD de hospitalización. Los códigos de procedimientos del tipo B y C son asignados a un solo GRD ambulatorio. El GRD es asignado a la CDM más apropiada.

El tercer dígito corresponde al tipo de GRD, que puede ser del 0 al 9.

Tipo 1: GRDs con procedimientos de hospitalización.
Tipo 2: GRDs con procedimientos mayores ambulatorios.
Tipo 3: GRDs con procedimientos significativos ambulatorios.
Tipo 4: GRDs médicos de hospitalización.
Tipo 5: GRDs de visita médica ambulatoria.
Tipo 6: GRDs de parto en hospitalización.
Tipo 7: GRDs de parto ambulatorio.
Tipo 8: GRDs de recién nacido hospitalización.
Tipo 9: GRDs de recién nacido ambulatorio.
Tipo 0: Error GRD.

El cuarto y quinto dígito corresponde al GRD específico que puede ser del 1 al 99; y el sexto dígito corresponde al nivel de severidad, (figura 9),

Figura 9. Dígitos de los IR-GRDs

Dígitos de los IR-GRDs

Nivel de severidad que a nivel ambulatorio es siempre un nivel de gravedad de la enfermedad (0); a nivel de hospitalización, hay tres niveles de gravedad de enfermedad (1-3); y en la visita médica ambulatoria el nivel de severidad de la enfermedad es opcional, basado en la duración de la visita (figura 10).

En total el número de IR-GRDs es de 1.074 excluyendo la severidad en visitas médicas ambulatorias y de 1.158 IR-GRDs incluyendo la severidad en visitas médicas ambulatorias.

Figura 10

Algunos de los pesos relaativos para los GRDs

En la siguiente figura 11 se pueden ver algunos de los pesos relativos para los GRDs correspondientes a pacientes con hospitalización de algunos procedimientos de la CDM 5 (aparato cardiovascular) diferenciados por niveles de severidad. En la figura 12 se observan los pesos relativos para pacientes ambulatorios (sin hospitalización) de algunos procedimientos del CDM 5. (Figuras 11 y 12 tomadas de International Refined DRG versión 2.0. 3M, 2005).

Figura 11

Relative Weights for inpatient DRGs

Figura 12

Relative Weights for Outpatient DRGs

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