3. Sistema Sanitario y Reforma Sanitaria en Canadá

Canadá es un país, con datos del 2007, de una población de 32,9 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,3 años los hombres y de 82,9 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,92%; población menor de 15 años de 16,5%; población mayor de 60 años del 19,5%; tasa de fertilidad por mujer de 1,6; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 7,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.050; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del
3,8%; y un PIB per cápita de 40.330 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10; 2,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Canadá es una nación muy descentralizada. Tiene un gobierno federal en Ottawa y además diez provincias y tres territorios. Los poderes en salud son competencia principal de las provincias y de los territorios, correspondiendo al gobierno federal de Ottawa cuatro campos de competencia: la salud sanitaria de las fronteras, la problemática sanitaria internacional, la acreditación de los medicamentos y del aparataje médico, y parte de la financiación del sistema sanitario.

En relación con la financiación, hace cincuenta años el gobierno federal adoptó las Leyes Marco del Sistema de Salud Canadiense. Del mismo modo, propuso un modelo y unos valores para un sistema que las provincias podían o no estructurar. Aquellos gobiernos provinciales que aceptaran construir un sistema sobre los principios del gobierno federal, podrían recibir la financiación central. En el año 2006 la financiación proveniente del gobierno federal fue del 33% del total del gasto sanitario en Canadá, una cifra importante. Desde la década de 1950, todas las provincias establecieron su propio sistema de salud, de manera progresiva, y de acuerdo con los principios generales de las Leyes Marco promulgadas por el gobierno federal. La provincia de Quebec terminó de configurar su sistema en el año 1971, y desde entonces está en continua evolución y estado de transformación y modernización. En la figura 17 se puede ver las distintas fuentes de financiación del sistema de salud canadiense (Fuente: Chart Data CIHI 2004).

Los principios básicos de las Leyes Marco del Sistema de Salud Canadiense son: existencia de una administración pública; accesibilidad al sistema; integralidad; universalidad; y la transferibilidad. Con respecto al primer principio de necesidad de una administración pública, es de destacar que el sistema de salud de Canadá debe ser administrado por entidades públicas sin interés particular, y que los ciudadanos deben estar implicados en la administración del sistema. La accesibilidad se refiere a las posibilidades de todo ciudadano de ser atendidos en cualquier parte del sistema. El principio de integralidad apunta a que el sistema de base canadiense debe cubrir todos aquellos que medicamente sean necesarios, sin restricciones, y todo aquello que sea realizado por los profesionales médicos sea a nivel hospitalario o extrahospitalario. La universalidad se refiere al concepto de que todos los ciudadanos canadienses, por el mero hecho de serlo están cubiertos en materia sanitaria por el sistema. Finalmente, el principio de transferibilidad indica la garantía de los canadienses de obtención del servicio de salud, en otra provincia que no sea la de origen. Naturalmente hay otras leyes y programas, adicionales a la Ley Marco Federal que se han ido añadiendo al sistema. El gobierno federal, por lo tanto, financia el programa de salud y la cobertura de seguro. En Canadá el 70% del gasto de salud es público y subsidiado, y el otro 30% es privado. Esta parte privada corresponde tanto a los seguros médicos como a la parte que sale directamente del bolsillo de los usuarios. La mayoría de las provincias han seguido estos principios de una manera integral, y aunque al principio el interés era sólo por la financiación, actualmente han pasado a ser valores de la sociedad canadiense respetados por la mayoría de sus ciudadanos. En la figura 18 están reflejados, durante el periodo del año 2000 al 2007, los datos demográficos (esperanza de vida); datos de recursos sanitarios (camas hospitalarias); indicadores sanitarios (número de consultas per cápita); gasto sanitario (total, público y privado) del sistema de salud de Canadá. (Fuente: ECO-SALUD OCDE 2008).

Figura 17. Canada: Financing of health care, 2004

Canada: Financing of health care, 2004

Figura 18

Datos demográficos, de recursos sanitarios, indicadores sanitarios y gasto sanitario del sistema de salud de Canadá

En Quebec se ha organizado un sistema sanitario a partir de estos principios en tres niveles: uno central, que concierne al Ministerio de Salud y Servicios Sociales; uno regional, que compete a las Agencias Regionales; y un tercero local, responsabilidad de las Redes de Servicios Locales. Cada nivel tiene unas responsabilidades que le son propias y que están jerarquizadas. Así, el Ministerio no tiene ningún deber con respecto a la ejecución, sino que se ocupa solamente de la planificación, evaluación y financiación del sistema. Por su parte, el nivel regional debe organizar los servicios sanitarios con la colaboración del nivel local que es el que los ejecuta.

El nivel local está formado por Redes Locales que se encuentran focalizadas en un Centro de Salud y de Servicios Sociales. En Quebec hay 98 Redes Locales, entre ellas los establecimientos de salud, que son públicos en general; los consultorios de médicos de práctica liberal; y otros profesionales de la salud; las farmacias. Estas Redes poseen una gran autonomía de gestión a nivel local.

Los empleados del sistema de salud canadiense no son empleados del Ministerio, ni de la gestión pública, sino que son empleados del establecimiento de salud. Los médicos tienen sus consultorios, administrados como empresas privadas, pero con la característica de estar subsidiadas.

Por encima de esta organización existe una formación de los servicios complejos y de alto nivel, entre ellos los Centros Universitarios reunidos en lo que se denominan Redes Universitarias Integradas de Salud. Estas Redes son las organizaciones en las que se encuentran la medicina académica, los servicios de alto nivel, los responsables de dichos servicios y la responsabilidad de la docencia e investigación. El sistema funciona en programas, como los servicios de salud pública, que incluyen, entre otras cosas, la prevención y la promoción de salud, como servicios de primera línea, siendo el programa que reúne más atención actualmente dentro del sistema; el programa de personas de la
tercera edad; el programa para personas discapacitadas física o mentalmente; incluyendo el tratamiento pediátrico y la cobertura hospitalaria. Cabe resaltar que, de manera histórica, Quebec y Canadá han estado orientados hacia la atención hospitalaria y sólo en los últimos 15 años se ha empezado a convertir en un sistema básicamente ambulatorio.

Existen dos programas de soporte adicionales: el programa de administración de los edificios públicos y el de la administración de los equipos médicos.

En Quebec las funciones de planificación y evaluación están claramente definidas y establecidas y se han establecido poco a poco políticas, objetivos, contratos de gestión y modelos para la adjudicación de los recursos sanitarios. Actualmente, la orientación es hacia objetivos basados en resultados y calidad de la asistencia que por el volumen de producción, habiendo mejorado notablemente la salud percibida en Quebec y Canadá en los últimos cuarenta años, siendo esta mejoría no sólo responsabilidad exclusiva del sistema de salud, sino de los cambios operados en los servicios, particularmente en Quebec.

Dentro de los puntos que se consideran positivos dentro del sistema canadiense merece resaltarse la universalidad del sistema: en lo que concierne a lo medicamente necesario, todos los ciudadanos están cubiertos por el mismo sistema. Si se deja de lado esta condición, hay que prestar especial cuidado en cómo hacer para cubrir a aquellas personas que tienen condiciones particulares. El segundo punto es la integralidad, principio en el que ha habido una mejoría progresiva al incluir otros sistemas de cobertura en el sistema central, de manera que ahora existe en Quebec un seguro universal que cubre todos los medicamentos. En tercer lugar es de resaltar la libre elección existente del beneficiario para elegir el médico adecuado, siendo de esta manera la relación médico paciente directa y estrecha, sin intervención del Ministerio, ni del seguro o entes administrativos.

El cuarto punto positivo concierne al tema de la descentralización y a la autonomía de los establecimientos de salud, pues gracias a ella se pueden organizar los servicios sanitarios, que tienen los mismos objetivos que en el nivel central pero adecuado a las necesidades locales.

El quinto punto es la importancia acordada al establecimiento de modos de imputabilidad entre los diferentes niveles. Esto requiere de instrumentos de gestión que hacen posible una vigilancia y un seguimiento permanentes de la calidad de los servicios de salud prestados.

El sexto punto se refiere a la relevancia actual de los sistemas de información existentes, necesarios para el funcionamiento y seguimiento de los diferentes programas. Como séptimo punto, hay que destacar la trascendencia de las Redes Locales Integradas y la coordinación entre ellas y las Redes Universitarias de Servicios Integrados. En octavo lugar hay que destacar el tema de la participación de los ciudadanos en la administración y organización de los servicios de salud. Del mismo modo hay que recalcar la excelente
participación de los profesionales sanitarios y trabajadores del sector en la organización, planificación y evaluación de estos servicios. Un noveno punto positivo del sistema alude al valor existente en los recursos humanos, existiendo una política integrada de formación y mantenimiento de dichos recursos. En décimo lugar hay que destacar la existencia de una agencia de evaluación que realiza evaluaciones continuas de las tecnologías, de los modos de intervención y de los medicamentos, y la importancia relevante que se da a la promoción y prevención en materia de salud, sobre todo a nivel local. En cuanto a la financiación, es importante destacar que ésta es previsible, de carácter progresivo y compatible con la planificación y los objetivos que se propone el sistema. En Canadá se cuenta con un sistema de gestión y de administración de alta calidad, en base a sistemas de ajuste de riesgos por medio de los GRDs. También es de destacar que la integración del sistema de salud y del sistema social es excelente.

Dentro de las dificultades, en primer lugar, está el impacto del cambio del sistema epidemiológico; las enfermedades crónicas; y la edad avanzada. En segundo lugar, la demora en la toma de importancia de los sistemas de comunicación, lo que creó ciertas complicaciones al principio de su implantación. En tercer lugar, la demora en tener en cuenta la visión de los profesionales y la relevancia del diálogo con ellos. Si se quiere contar con la colaboración de los médicos, es necesario abrir el diálogo desde el primer momento en que se planifican los cambios. En cuarto lugar, hubo una subestimación de la necesidad de planificar los recursos humanos a nivel de todas las categorías profesionales.

Para finalizar, el sistema canadiense debe hacer frente al complejo problema de la orientación de su sistema, al cubrir todo aquello que medicamente se considere necesario, sin exclusión. Tal orientación ha llevado a dar prioridad a temas medicamente necesarios, dejando de lado otras condiciones, lo que ha provocado cierta insatisfacción entre los ciudadanos.

Pese a estos problemas, el sistema de salud canadiense es para Quebec y para Canadá un emblema de los valores del país, y una institución muy valorada y que recibe un gran apoyo de la población.

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