1. Sistemas Sanitarios en la Unión Europea

Los sistemas sanitarios se pueden considerar variantes directos de los sistemas sociales, definidos estos como el conjunto de relaciones sociales, estructuras y estratificaciones sociales de la sociedad. La parte más destacada e importante de los sistemas sociales son las llamadas funciones sociales, que son el conjunto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras que tienen por finalidad ejecutarlas. Dentro de los sistemas sociales una de las funciones de mayor complejidad son aquellas relacionadas con la atención a la salud, las cuales conforman lo que podemos denominar el sistema sanitario.

Al estudiar los sistemas sanitarios de un país, estamos directamente analizando los valores de la sociedad y sus gobernantes con respecto a la salud; sus modelos de financiación y de asignación de recursos sanitarios; la cartera de servicios programada y el grado de protección sanitaria deseado; su legislación; su organización administrativa y su modelo de gestión adoptado para garantizar una prestación de servicios eficaz, efectiva, eficiente y de calidad.

Los sistemas sanitarios, son, por lo tanto, sistemas sociales que la Organización Mundial de la Salud (OMS) los ha definido más recientemente como un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines. Definición de sistema sanitario que es similar al concepto de salud promulgado por la OMS en el año 1946: «estado de completo bienestar físico, metal y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» convirtiéndose de este modo  los sistemas sanitarios en uno de los más importantes indicadores, y vital para poder analizar el Estado de Bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo.

Los sistemas sanitarios son sistemas complejos, abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el sistema político, el sistema fiscal o el sistema educativo y deben cumplir, para considerarse sistema de acuerdo con la OMS, las cualidades de ser: un sistema universal que dé cobertura a toda la población; con atención integral, tanto higiene y salud mental, medicina preventiva, asistencia primaria, asistencia terciaria de todas las patologías agudas y crónicas; debe tener equidad en la distribución de los recursos; debe ser eficiente, es decir, aportar las mejores prestaciones y el mejor nivel de salud al menor coste; debe ser un sistema con flexibilidad, con objeto de poder adaptarse y responder de manera rápida a las nuevas necesidades; con participación de los ciudadanos en la planificación y gestión del sistema.

Es decir, que independientemente de las diferencias entre los distintos modelos, todos ellos deben tener en común una serie de prerrogativas fundamentales como la universalidad, por lo que deben abarcar y dar cobertura a prácticamente toda la población (con referencia e este punto de universalidad  los países de la Unión Europea firmaron en 1996 la Carta de la Reforma de la Atención Sanitaria de Ljubljana, aprobada por unanimidad, que habla sobre las reformas sanitarias, y que dentro de los principios fundamentales, y de manera textual, dice que debe haber cobertura universal y acceso equitativo para toda la población a la asistencia necesaria); también debe haber equidad, considerado este atributo como parte importante y fundamental en todos los países democráticos, donde el concepto de equidad está muy arraigado y es totalmente complementario al de universalidad.

El concepto de equidad en términos sanitarios se refiere a la necesidad de una igualdad tanto en la posibilidad de acceso como en la igualdad de trato, sin distinción de sexos religión o razas; e igualdad de cartera de servicios para todos los ciudadanos de la misma nación, con los mismos programas de vacunación y tratamiento. Otro concepto para hablar de sistema sanitario es la necesidad de calidad asistencial, calidad tanto a nivel de eficacia como de eficiencia. Eficacia en el sentido de que debe lograr el efecto deseado en los planteamientos generales que, en el caso de la actividad sanitaria, son el correcto diagnóstico y tratamiento logrando la curación o la mejoría, mediante la rehabilitación. Eficiencia relacionada con el coste obtenido para lograrla.

En cifras macroeconómicas, el gasto que los diversos países destinan al componente sanitario es variable. En la figura 1 se pueden ver comparativamente, junto con parámetros del estado de salud y esperanza de vida de la población al nacer, otros parámetros de indicadores en recursos de salud como el número de camas hospitalarias por 1.000 habitantes y el número de consultas médicas per cápita; los gastos sanitarios, reflejados en gasto total en salud como porcentaje del PIB nacional; participación del gasto público en este gasto total, también en porcentaje del PIB; gasto privado en salud; gasto público en salud per cápita en US$ PPP (paridad de poder adquisitivo per cápita); y gasto en salud por medio de los seguros privados, todos ellos datos del 2007, de 21 países de Europa (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Islandia, Italia, Luxemburgo, Noruega, Países Bajos, Polonia, Reino Unido, República Checa, Suecia, Suiza y Turquía). Leyenda de la gráfica: b) = serie truncada; e = estimación; d = diferencias en la metodología. (‘1, ‘2, ‘3 = datos de años precedentes; 1, 2, 3 = datos de años siguientes. (Fuente ECOSALUD OCDE 2008).

Figura 1

Indicadores en recursos de salud

En la figura 2 se pueden ver los mismos datos de estado de salud, recursos en salud, uso de los recursos en salud, gastos sanitarios, financiación del sistema de salud y gasto en salud por agente de financiación de programas de los mismos 21 países del año 2005, pudiendo hacer estudios comparativos de tendencias.

Figura 2

Estudios comparativos de tendencias

En la figura 3 se pueden valorar los datos de gasto sanitario y su participación pública y privada de 17 países de Europa que son los que analizaremos más profundamente a lo largo de este capítulo.

La media de los países desarrollados está alrededor del 9% del producto interior bruto (PIB), llegando a cifras mucho más altas en EEUU. A partir de la crisis de los años setenta, con el imparable crecimiento del gasto sanitario, con relación al PIB nacional, muy por encima del crecimiento económico general, se ha desarrollado un interés universal por la contención del gasto (necesidad financiera) sin disminuir las prestaciones (necesidad política y social), una vez que los gastos más importantes (universalización de cobertura y establecimiento de estructuras sanitarias), se han cubierto ya en las fases previas. No obstante, debido a los estrictos criterios de Maastricht en los Estados miembros de la Unión Europea, se han realizado recortes del gasto público, lo que ha afectado también al gasto sanitario. En los países en vías de desarrollo, las políticas sobre gasto público del Fondo Monetario Internacional, del Banco Mundial y de otras organizaciones semejantes, también apuestan por transferencias del gasto público al ámbito privado, imprescindible para el sostenimiento financiero de los sistemas sanitarios, con resultados económicos variables.

Figura 3

Gasto sanitario de 17 países de Europa

En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes. El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de los recursos por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro.

Los países que componen la actual Unión Europea ofrecen una cobertura prácticamente universal, aunque deriven de modelos diferentes, como los mutualistas, en que el Estado garantiza las prestaciones sanitarias mediante cuotas obligatorias o modelo Bismarck, como Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Luxemburgo y Holanda, y los del Sistema Nacional de Salud (SNS) o modelo Beveridge, en los que la financiación de la sanidad pública procede de los presupuestos generales del Estado y es prestada, asimismo, en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad, como Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal.

Al comparar el sistema de financiación de los seguros sociales de los países europeos, nos encontramos con grandes diferencias entre unos y otros. No obstante, se pueden clasificar básicamente en dos grandes sistemas; el llamado sistema Bismarck, basado principalmente en contribuciones a la Seguridad Social; y el sistema Beveridge, que es financiado por impuestos. En otras palabras, sistema tipo Bismarck, sin redistribución existente entre los diferentes grupos de ingresos, donde las personas aseguradas son empleados; la financiación es vía contribuciones de acuerdo con el volumen de ingresos; y el sistema Beveridge que sí contiene redistribución social; incluye a toda la población y es financiado principalmente por presupuestos del Estado. Históricamente los países del norte de Europa tienen más afinidad al modelo Beveridge, mientras que los países en el centro de Europa tienen más afinidad al modelo Bismarck; no obstante, con el paso del tiempo estas diferencias se han ido debilitando (en los últimos diez años la financiación por medio de impuestos ha crecido en países como Francia, Italia y Portugal donde su importancia en la financiación era previamente muy escasa) y la importancia del aporte de las contribuciones ha aumentado en aquellos como la República de Slovaquia, con base estatal, por lo que la tendencia actual en Europa es hacia un modelo convergente de los dos sistemas.

Las comparaciones que pueden hacerse sobre los diferentes sistemas sanitarios incluyen, por tanto, como parámetros principales, la estructura organizativa y las leyes; los modelos de financiación; la extensión de la cobertura que ofrecen a los ciudadanos y el precio que han de pagar por ella (si existe o no el copago). Los cambios respecto a la cobertura se mantienen bastante estables en los distintos países, si bien el precio que han de pagar por los servicios sanitarios varía de modo frecuente.

Los SNS de los países de la Unión Europea reflejan realidades muy dispares en lo que respecta a los derechos de los pacientes por lo que analizando los sistemas sanitarios de los diferentes países de nuestro entorno podemos apreciar qué elementos fundamentales de la estructura de las sociedades contemporáneas no están funcionando del todo correctamente poniéndose de manifiesto la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades, ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas. Es difícilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en transformación, y que se están desaprovechando oportunidades que se iniciaron y forjaron hace 30 años, en el cambio de paradigma de Alma-Ata en la forma de concebir la salud. La Conferencia de Alma-Ata favoreció la aparición de un «movimiento en pro de la atención primaria de salud», impulsado por profesionales e instituciones, gobiernos y organizaciones de la sociedad civil, investigadores y organizaciones comunitarias, que decidieron afrontar la situación política, social y económicamente inaceptable de desigualdad sanitaria en todos los países. En la Declaración de Alma-Ata quedaron claros los valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participación y solidaridad. Se intuía que para impulsar esos valores había que cambiar radicalmente la manera en que los sistemas de atención sanitaria funcionaban y aprovechaban las posibilidades de los demás sectores. La traducción de esos valores en reformas palpables ha sido desigual. No obstante, la equidad sanitaria ocupa un lugar cada vez más destacado en el discurso de los líderes políticos y los ministros de salud.

A continuación vamos a ver algunas de las principales características de los sistemas sanitarios de algunos de los países de Europa vecinos al nuestro. En las figuras 4, 5 y 6 se puede ver la evolución a lo largo de los años (periodo 2000-2006), y comparativamente entre los países de la CEE (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Portugal, Reino Unido y Suecia) y países como Canadá y EEUU; de uno de los recursos sanitarios fundamentales como el recurso cama hospitalaria, que como vemos en la mayoría de los países sigue siendo deficitaria.

Figura 4

Características de los sistemas sanitarios

Figura 5

Características de los sistemas sanitarios

Figura 6

Características de los sistemas sanitarios

1.1.  SISTEMA SANITARIO DE ALEMANIA

País, con datos del 2007, de una población de 82,7 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,1 años los hombres y de 82,4 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de – 0,17%; población menor de 15 años de 13,5%; población mayor de 60 años del 25,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,3; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 10,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 2.424; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 1,5%; y un PIB per cápita de 40.320 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,6; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 8,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Es uno de los países con verdadera reforma intencionada. La unificación con la antigua RDA ha causado problemas, incluida la transformación de un sistema planificado a uno tipo Bismarck, aparte de los económicos. Las raíces del SNS alemán datan de 1883 con su Seguro Obligatorio de Salud nacional. El sistema actual está basado en un seguro de salud social y se caracteriza por tres esquemas que coexisten y que se puede ver en su estructura organizativa, que se puede ver en la figura 7. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

En el año 2003 cerca del 87% de la población estaba cubierta por un seguro de salud estatutario, basado en los ingresos y obligatorio en 77% y voluntario en un 10%. El otro 10% tenían seguros de salud privados, el 2% cubierto por aportaciones gubernamentales y 0,2% no estaba cubierto. El sistema de cuidados de salud tiene una organización descentralizada caracterizada por el federalismo y cuerpos corporativos no gubernamentales. Existen asociaciones de médicos y dentistas, por un lado, y fondos de enfermedad y sus asociaciones en el otro. Existen organizaciones a nivel federal y estatal.

Figura 7. Alemania: Financing of health care, 2005

Alemania: Financing of health care, 2005

El Ministro de Salud propone las leyes que una vez aprobadas en el Parlamento definen la legislación. También supervisa los cuerpos corporativos. Existen un total de 291 Fondos de Enfermedad que negocian sus contratos con los distintos proveedores de servicios sanitarios. Desde 1996 cada persona asegurada puede elegir libremente uno de los distintos Fondos de Enfermedad y estos fondos están obligados a aceptar a cualquier ciudadano que los solicite (No hay selección adversa). Desde 2004 hay un Instituto independiente para valorar la eficiencia y la calidad asistencial. Existe libertad de elección de médico, generalista o especialista.

En cuanto a financiación y gasto del sistema, en el 2002 el gasto sanitario supuso el 10,9% del PIB y el 79% de este gasto correspondía a fondos públicos (el mayor de los países de la CEE), siendo el tercero de los países de la OCDE. El gasto en salud per cápita fue de 2.817 $.

Del total del gasto el 57% viene de los seguros de salud estatutarios, el 7% por los seguros de cuidados crónicos, el 4% de otros seguros y el 8% de fuentes gubernamentales. Los seguros de salud privados financian el 8%. Existe un copago por estancia hospitalaria en habitación compartida; por fisioterapia, transporte sanitario y el 50% de los gastos bucodentales. Los medicamentos tienen un copago como cantidad fija, variable según el coste del medicamento. La mayoría de los pagos directos se emplean para medicamentos OTC. En el 2004 se introdujo el copago para las consultas.

Existen diferentes esquemas de compensación de riesgos, por edad, sexo y estado de salud entre los distintos fondos de enfermedad. Los hospitales se financian de manera doble. La inversión está planificada por los gobiernos de los 16 Länder y después cofinanciada por el Länder y el gobierno federal. Los fondos de enfermedad financian los gastos recurrentes y los costes de mantenimiento. Desde 2004 el sistema aceptado para pagos por gasto hospitalario son los GRDs australianos adaptados a su idiosincrasia.

En cuanto a la provisión de los cuidados de salud, los cuidados ambulatorios se realizan principalmente por los médicos generales (GP) y por especialistas de práctica privada contratados por los Fondos de Enfermedad. Los pacientes tienen libre elección de médico, psicoterapeutas, dentistas, farmacias y servicios de urgencia. No existe un sistema formal de necesidad de referencia para acudir al sistema hospitalario. El cuidado de los pacientes a nivel hospitalario agudo se realiza por un sistema de proveedores mixto público y privado con una participación del sector público en un 53%, organizaciones no lucrativas 39%, y el sector privado el 8%. Aunque el número de camas y la estancia media en los hospitales se ha reducido sustancialmente a 6,3 camas por 1.000 habitantes con estancia media de 9,3 días, Alemania está todavía en los niveles de ranking más altos de la CEE.

Desde 1990 el sistema de salud de la parte este de Alemania se ha transformado rápidamente a un modelo Bismarck de sistema de provisión de servicios y desde el 2002 ha mejorado la calidad y esperanza de vida de los ciudadanos. Comparado internacionalmente, el sistema alemán de salud tiene un elevado nivel de fuentes de ingresos y de recursos sanitarios. La población disfruta de un sistema de salud equitativo y de fácil acceso. Gracias a medidas recientes de contención de gasto como son los precios de referencia y la prescripción racional con costes adicionales a los usuarios han mantenido los gastos de salud a nivel del crecimiento del PIB. No obstante ya que los fondos crecen menos que los gastos los fondos pueden entrar en déficit en pocos años. En la figura 8 se puede ver la evolución del gasto sanitario en Alemania.

Figura 8. Evolución de gasto sanitario nominal en Alemania
(en miles de millones de euros)

Evolución de gasto sanitario nominal en Alemania (en miles de millones de euros)

Actualmente hay discusiones sobre dos conceptos alternativos de reformas: introducir una prima de salud constante para las personas cubiertas por el seguro de salud estatutario con soporte a base de los impuestos para los indigentes o extender los seguros basados en la contribución a toda la población incluidos los funcionarios y los autónomos.

1.2.  SISTEMA SANITARIO DE AUSTRIA

País, con datos del 2007, de una población de 8,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,2 años los hombres y de 82,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,19%; población menor de 15 años de 14,9%; población mayor de 60 años del 22,9%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 9,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 273; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2,7%; y un PIB per cápita de 44.880 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,2; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 7,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Su sistema es de cobertura universal, financiada por impuestos y a través de seguros. En la figura 9 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

Figura 9. Austria: Financing of health care, 2003

Austria: Financing of health care, 2003

La consulta médica es gratuita o, dependiendo del seguro, subvencionada al 80-90%. Las visitas a médicos diferentes de los de la aseguradora deben abonarse íntegramente. La hospitalización se paga como cantidad fija o hasta un 20% del coste, dependiendo de la provincia y tipo de aseguramiento, tanto en procesos agudos como crónicos. Existe un pago por receta. Los pacientes pagan, en conjunto, el 21,5% del gasto farmacéutico.

El sistema de salud austríaco está estructurado en un Seguro de Salud Estatutario (SHI) que cubre al 95% de la población en una modalidad obligatoria, quedando un 2% de manera voluntaria.

En el año 2003 existía un 3,1% de la población sin cobertura y de éstos un 0,7% habían suscrito un seguro de salud voluntario sustitutivo, mientras el 2,4% restante no tenían cobertura sanitaria.

El Ministerio Federal de Salud es el principal legislador en materia sanitaria y es el responsable de la supervisión de los SHI. Los nueve gobiernos de los Länder proporcionan seguros de salud pública y tienen fuertes competencias en la financiación y regulación.

En el año 2002 Austria gastó el 7,7% del PIB en salud (por debajo de la media de los países europeos de la CEE). El gasto total en salud permaneció estable entre los años 1997 y 2002. El gasto público disminuyó del 5,8% en el 1995 al 5,4% del PIB en el 2002. El incremento en el gasto privado se atribuye sobre todo al incremento de los pagos directos y copagos. Calculado en US$ PPP éste fue de 2.220 $.

En el año 2000 el 43% del gasto total sanitario fue financiado por la Seguridad Social, 27% por el gobierno, 19% financiado por medios privados directos, 4% de fondos privados y 7% de seguros de salud voluntarios. La financiación de los SHI (diferente entre los distintos fondos de enfermedad), está basada en contribuciones de los trabajadores (7,4% del salario en el 2004), a excepción de la financiación de los funcionarios, autónomos y granjeros (personal agrícola) que tienen diferentes proporciones de contribución que el resto.

Los fondos de enfermedad se controlan con médicos particulares, en base a negociaciones entre los fondos y las asociaciones de médicos a nivel de Länder. Los médicos contratados a nivel privado son pagados de una manera capitatíva para los servicios básicos y de manera libre de honorarios para el resto de servicios. En los servicios realizados a médicos no contratados, los Fondos del Seguro de Salud reembolsan los gastos al 80%.

Desde 1997 la hospitalización se financia por fondos a nivel de Länder, con diferencias entre gastos recurrentes y gastos de inversión. Los fondos están financiados por los gobiernos federales de los Länder y del distrito, y de manera muy importante por los Fondos de Seguro de Salud. Los hospitales elegidos para destinar los fondos de inversión y reembolso de gastos por los servicios prestados a los ciudadanos cubiertos por el SHI son los hospitales públicos y los hospitales no lucrativos que hayan sido acreditados para los cuidados agudos en los Planes Hospitalarios a nivel de Länder. Introducido en el 1997 el esquema de pago orientativo consiste en un componente fundamental de los GRDs nacionales teniendo en cuenta las características del hospital, pudiendo variar esto último según los Länder. Los hospitales privados (lucrativos) pueden contratar de manera selectiva con los Fondos de Seguros de Salud y ser pagados también en base al case-mix y GRDs.

Los cuidados de enfermería crónicos se financian principalmente por medio de impuestos federales. Estos cuidados se proporcionan aproximadamente al 4% de la población, sin tener en cuenta el nivel de ingresos, en base a siete categorías de necesidades que dependen de las horas de cuidados de enfermería requeridos mensualmente.

Los cuidados de salud a nivel de atención primaria se realiza mayoritariamente por profesionales sanitarios autónomos. Las clínicas de asistencia ambulatoria (sin hospitalización) pueden ser propiedad de los hospitales concertados o de los Fondos SHI y proporcionan asistencia especializada, no hospitalaria y servicios dentales. Los médicos de asistencia primaria (médicos generales) coordinan las unidades y actúan de controladores, porteros al resto del sistema sanitario (gatekeepers) y a la hospitalización, excepto en los casos de urgencias. Sin embargo, en la práctica los pacientes acuden a menudo directamente a las clínicas de cuidados ambulatorios. El número de frecuentación de visitas fue en el 2002 de 6,8 por persona.

1.3.  SISTEMA SANITARIO DE BÉLGICA

País, con datos del 2007, de una población de 10,5 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,7 años los hombres y de 82,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,33%; población menor de 15 años de 16,8%; población mayor de 60 años del 23%; tasa de fertilidad por mujer de 1,8; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 9,7; con un PIB (en miles de millones de euros) de 331; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2,4%; y un PIB per cápita de 42.610 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,9; 4,2 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En cuanto a la estructura organizativa, el sistema de salud belga está basado en un modelo de Seguridad Social Obligatoria. En la figura 10 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). El sistema de salud es de financiación pública y de principalmente provisión de servicios por medios privados. El Instituto Nacional de Seguros de Enfermedad controla la organización general del sistema de cuidados de salud transfiriendo fondos directamente a los fondos no lucrativos creados y a los servicios privados. Los pacientes tienen libre elección de proveedor; tanto médico, como hospital como Fondo de Enfermedad. El reembolso se realiza a través de Fondos de Enfermedad individuales que dependen de la naturaleza del servicio prestado; del status legal del proveedor de los servicios y del status del asegurado. Hay distinción entre aquellos que reciben reembolsos de tipo estándar y otros con reembolsos elevados, depende de lo contratado.

Figura 10. Bélgica: Financing of health care, 2007

Bélgica: Financing of health care, 2007

El Seguro de Salud Sustitutivo cubre al 80,2% de los trabajadores autónomos para riesgos menores y los Fondos de Enfermedad ofrecen un seguro de salud complementario a sus asegurados. Los seguros de salud privados lucrativos tienen un volumen de mercado muy pequeño.

El gobierno federal regula y supervisa los seguros de salud. La responsabilidad para la promoción de la salud y para la medicina preventiva está transferida a las comunidades y regiones.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el Seguro de Salud está financiado principalmente a través de las contribuciones de los patronos y empleados, existiendo diferentes esquemas para los trabajadores asalariados y para los autónomos desde el año 2006. Estos dos esquemas reciben fondos extra de los impuestos tipo IVA.

Los pacientes financian el 19,1% de los gastos de salud mayoritariamente a través de los pagos directos y también de las primas de los seguros de salud voluntarios.

En el año 2002 el gasto total en salud estuvo por encima de la media de la CEE, representando el 9,1% del PIB. El 71,4% de fuentes públicas. Calculando el gasto per cápita fue de 2.515 $ anual.

La provisión de cuidados primarios se realiza a través de médicos generales y especialistas privados. En el 2002 el promedio de visitas por persona fue alto (7,3), por encima de la media de 6,2 de la CEE.

Bélgica en el 2002 tenía 4,6 camas de agudos por 1.000 habitantes (media de 3,8 en la CEE). En el 2003 había 218 hospitales no lucrativos (119 generales y 69 psiquiátricos). La mayoría de hospitales (147) eran privados. La legislación hospitalaria y los mecanismos de financiación son los mismos en los dos sectores (público y privado).

Las comunidades son responsables de la promoción de la salud y de los servicios de medicina preventiva, excepto en aquellos casos de medidas de prevención nacional. Las políticas de salud pública y los servicios difieren entre la comunidad francesa y la flamenca. En el 2002 había 4,5 médicos por 1.000 habitantes.

El sistema de salud belga proporciona cobertura sanitaria a casi toda la población manteniendo un amplio grado de posibilidad de elección de servicio y de proveedor. Desde 1980 los dos principales objetivos del gobierno son la contención de costes y la mejora en el acceso a los servicios por parte de los ciudadanos.

Los sistemas de financiación del sector hospitalario cambiaron a los GRDs ayudando a controlar el gasto. Previamente era en base a datos estructurales como número de camas, dependiendo actualmente del case-mix o actividad ajustada a la casuística, estimulando el uso del hospital de día y la cirugía mayor ambulatoria.

En el campo de la política farmacéutica el reembolso se simplifica y se promueve el uso de genéricos.

El sistema es de cobertura universal desde 1945. La cobertura es total para el 85% de la población. El régimen habitual es el pago-por-acto con reembolso posterior por el seguro, tanto para el generalista corno para el especialista, todos de libre elección. Las primeras consultas se pagan. El copago en farmacia varía entre el 0 y 80%, abonando los belgas en conjunto un 33% del gasto farmacéutico.

1.4.  SISTEMA SANITARIO DE DINAMARCA

País, con datos del 2007, de una población de 5,5 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76 años los hombres y de 80,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,15%; población menor de 15 años de 18,2%; población mayor de 60 años del 23%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 10,3; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.696; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2,1%; y un PIB per cápita de 57.050 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,8; 3,5 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Sistema de cobertura universal financiado principalmente a través de los impuestos. Existe gratuidad en el momento de uso de todos los servicios con excepción de farmacia (copago entre el 50 y 100%), odontología, fisioterapia y podología (se abona 2/5 de la factura). Existe un coste por habitación hospitalaria individual.

La estructura organizativa del sistema de salud danés es mediante un sistema descentralizado y financiado por impuestos. En la figura 11 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). La cobertura es universal para todos los daneses. Los servicios públicos de salud, medicina general y los cuidados hospitalarios son de libre elección por parte de los ciudadanos.

El gobierno central, a través del Ministerio del Interior y Salud, juega su papel en los cuidados de salud. Sus principales responsabilidades son establecer las políticas nacionales de salud; preparar la legislación sanitaria, y efectuar la regulación incluyendo la supervisión del personal sanitario.

Los cuidados de salud se realizan principalmente a través de Fondos y los proporcionan los municipios counties. Éstos son propietarios y dirigen la mayor parte de los hospitales y controlan el número y la distribución geográfica de los médicos de medicina general. Las municipalidades son las responsables de proporcionar los servicios de enfermería a domicilio y los servicios de salud escolar.

En cuanto a la financiación y gasto, Dinamarca gastó en el año 2002 el 8,8% del PIB del país en salud. Calculado en PPP fue de 2.580 $ per cápita. La financiación del gasto total en sanidad es por medio de una combinación de impuestos estatales, de impuestos de los counties, y municipales en un 83% del total de gasto. Los gastos privados en salud representan el 17% del total, mediante los gastos directos (gastos del bolsillo) y por medio de copagos para fisioterapia, servicios dentales, prótesis no implantables como gafas, y gastos farmacéuticos y mediante las contribuciones (primas) de los seguros médicos de salud voluntario.

El mecanismo de financiación es a través de una negociación anual del presupuesto entre el Ministerio del Interior y Salud; el Ministerio de Finanzas; la asociación de Consejos de los Counties y la Asociación Nacional de Autoridades Locales.

Figura 11. Dinamarca: Financing of health care, 2001

Dinamarca: Financing of health care, 2001

La fuente de financiación de los hospitales públicos es por presupuestos prospectivos globales dictados por los counties en negociación con los diferentes administradores de los hospitales. Desde el año 2000 se han introducido los GRDs para la financiación.

La remuneración de los médicos de medicina general es mixta, realizándose por medio de pagos capitativos (30% de la remuneración) y honorarios por servicio. Los médicos especialistas cobran por acto médico. El staff de los hospitales públicos recibe salarios fijos mensuales.

Los cuidados primarios de salud se realizan a través de profesionales de medicina general autónomos y municipales. Los médicos de medicina general privados juegan un papel vital en el sistema, siendo los gatekeepers al resto del sistema, médicos especialistas, fisioterapeutas y hospitales. Los daneses mayores de 16 años pueden elegir entre dos opciones: acceder al médico de medicina general de manera gratuita si aceptan que éste actúe como gatekeeper; o bien acudir a un médico general o especialista sin referencia pagando en este caso parte del tratamiento y del coste de la consulta (en el año 2002 sólo el 1,7% de la población optó por esta segunda modalidad).

Los counties son los propietarios y financian la mayoría de hospitales a excepción del área de Copenague y los hospitales privados lucrativos (1% del total de hospitales).

En Dinamarca en el año 2001 el número de camas por 1.000 habitantes era de 3,4 y en el 2002 había 3,7 médicos y 9,7 enfermeras por 1.000 habitantes.

Dentro de los objetivos de reforma sanitaria tanto nacional como local está el aumentar la productividad y la calidad de los servicios prestados y disminuir las listas de espera, manteniendo la libre elección de hospital existente desde 1993; la gestión por objetivos en los hospitales con ajustes por GRDs, financiación por medio de la actividad realizada («análisis del case-mix»); y desarrollo de indicadores de calidad asistencial.

1.5.  SISTEMA SANITARIO DE FINLANDIA

País, con datos del 2007, de una población de 5,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 76,2 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,32%; población menor de 15 años de 16,7%; población mayor de 60 años del 24%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 9,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 179; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 3,7%; y un PIB per cápita de 46.260 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 3,3 médicos por cada 1.000 habitantes y 6,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

La estructura organizativa del sistema de salud de Finlandia es un sistema de salud basado en los impuestos obligatorios, teniendo una cobertura universal cubriendo a toda la población residente de manera oficial. En ello participan conjuntamente el gobierno central y los municipios. En la figura 12 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

Figura 12. Finlandia: Main funding flows in the health system, 2003

Finlandia: Main funding flows in the health system, 2003

A nivel nacional, el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud es el encargado de realizar la legislación y monitorizar su cumplimiento. A nivel local, son encargados de organizar la salud mediante los Comités de Salud Municipales y mediante los Consejos. Los 444 municipios existentes en el 2004 tienen la responsabilidad de la promoción y de la prevención de la salud, de la medicina primaria, la rehabilitación y los servicios dentales. El país se divide en 20 Distritos Hospitalarios.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el sistema finlandés está principalmente financiado por medio de impuestos. En el 2002 cerca del 43% del gasto total en salud estaba financiado por los municipios; el 17% financiado por el Estado; 16% por el Seguro Nacional de Salud; y 24% por fuentes privadas.

Hay un incremento de la financiación privada (pasando del 20,4% en el año 1980 al 24,3% en el 2002), debido a las medidas adoptadas de incremento de cargos por servicios municipales y abolición de la deducción de impuestos por gastos de medicamentos existentes anteriormente.

El gasto total en salud fue del 7,3% del PIB en el 2002 y 1.943 $ PPP per cápita. El gasto público en salud fue del 75,3% del total de gasto sanitario.

Los municipios pagan a los hospitales por sus servicios, estando los médicos de los hospitales y la mayoría de los médicos de los centros municipales asalariados. Los profesionales sanitarios son pagados por un medio mixto: salario básico en un 60%; pago capitativo en un 30%, cobro libre en un 15% y pagos locales en un 5%.

En cuanto a la provisión de los cuidados de salud, los cuidados primarios de medicina general, la medicina preventiva y los servicios de sanidad pública son realizados por equipos multidisciplinares en Centros de Salud de Asistencia Primaria, que son públicos y de responsabilidad local de los municipios.

Los médicos desde el año 1980 ven a los pacientes en un plazo prefijado de 3 días, y el salario depende del trabajo realizado. Esto ha mejorado sustancialmente el acceso a los médicos generales y ha originado un descenso de la lista de espera.

Los cuidados por médicos especialistas y los cuidados hospitalarios (terciarios) se realizan en hospitales públicos. En el 2002 había 2,3 camas por 1.000 habitantes y 3,2 médicos por 1.000 habitantes (similar a la media de la CEE); y enfermeras 21,7 por 1.000 habitantes (el nivel más elevado de la CEE).

Dentro de los objetivos del sistema sanitario de Finlandia está el proporcionar cuidados de calidad y continuar con las medidas de control de costes para el incremento existente en el gasto farmacéutico, medidas adoptadas en la reforma del 1997. Asimismo, otro objetivo es mantener las Guías de Calidad de Salud Mental instauradas en el 2001; realizar mejoras en el acceso; dar respuesta a las preferencias de los pacientes; y ejecutar la libre elección de médico de medicina general y de elección de hospital, así como una mejor coordinación entre la asistencia primaria (médico de medicina general) y la asistencia especializada (médicos especialistas y hospitales).

Como en Dinamarca, las autoridades regionales o locales deciden las prestaciones tanto en atención primaria como en atención especializada, aunque los fondos se distribuyen a nivel estatal y se complementan localmente. Los determinan los límites de los copagos por hospitalización de agudos. En 1994 los fondos estatales para sanidad y seguridad social se redujeron en un 10%.

1.6.  SISTEMA SANITARIO DE FRANCIA

País, con datos del 2007, de una población de 60,9 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 84,7 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,40%; población menor de 15 años de 18,4%; población mayor de 60 años del 22,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 8,6; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.892; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2%; y un PIB per cápita de 41.970 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 11; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 7,3 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En cuanto a la estructura organizativa del sistema de salud francés, su sistema sanitario es uno de los más complejos, combinando factores de varios modelos. En la figura 13 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008). Es un sistema de seguro de salud nacional complementario, con financiación basada en impuestos (tasa general social CSG) y en los seguros de salud voluntarios complementarios (VIH). Casi toda la población está cubierta por la seguridad social obligatoria que, sin embargo, sólo genera el 70% del gasto sanitario. Los médicos pueden o no atender a los pacientes del seguro obligatorio. Quienes lo hacen pueden cobrar las tarifas impuestas por el asegurador o cobrar importes adicionales.

El sistema de salud está regulado por el Estado (Parlamento, Gobierno y Ministerios) y los Fondos de Seguros de Salud Estatutarios.

Hay tres esquemas principales dentro del sistema de seguro de salud estatutario: el esquema general cubre al 84% de la población (empleados en comercio, industria y familiares); el esquema agrícola que cubre a granjeros y familias (7,2%); y el esquema para autónomos que cubre el 5%.

Figura 13. Francia: Financing flows in the health care system, 2007
(excluding long-term care and prevention)

Francia: Financing flows in the health care system, 2007 (excluding long-term care and prevention)

En el 2004 se estableció un Fondo específico para ancianos dependientes. La cobertura universal para los residentes (99,9%) se estableció en el año 1999.

El VHI se ha expandido y desde el año 2000 es libre para los residentes de rentas bajas. El VHI cubre el 95% de la población.

El sistema de salud francés está descentralizado de Nacional a Regional.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, en el 2002 el gasto de salud fue del 9,7% del PIB, con 2.736 $ per cápita. El gasto público representó el 76% del total. En el 2002, el seguro de salud social realizó un gasto del 73,3% del total; el seguro voluntario (VHI) el 13,2%; pagos directos representó un 9,8% y los impuestos nacionales el 3,7%.

Desde 1996 el Parlamento aprueba un techo de gasto anual, presupuesto que una vez fijado se divide en cuatro subgrupos: práctica privada, hospitales públicos, hospitales privados lucrativos y cuidados sociales.

El esquema principal de seguro de salud paga a los hospitales públicos a través de presupuestos globales prospectivos en base a los GRDs. Los hospitales privados lucrativos se pagan mediante una cantidad fija que cubre todos los gastos a excepción de los médicos que se cubren en base libre. Los hospitales privados no lucrativos pueden elegir entre dos sistemas de pagos.

La mayoría de los servicios se proporcionan por medio de médicos autónomos libres, en consultas y hospitales privados. Los pacientes pagan directamente por servicio y luego son reembolsados parcialmente por el sistema de seguro de salud estatutario. El acuerdo nacional entre médicos y los fondos especifican una tarifa negociada. Alternativamente desde 1990 los médicos especialistas (aproximadamente el 24% de los médicos) cobran elevados salarios. Los médicos en los hospitales públicos reciben un salario de base y desde 1986 se les permite en part-time realizar la práctica privada dentro del mismo hospital como incentivo para trabajar en el sector público.

Existe copago y el paciente paga el 25% del coste de consulta (salvo que tenga seguros adicionales). Paga el 65% del transporte sanitario y el 40% de fisioterapia y pruebas de laboratorio. En hospitalización se paga por día, más un 20%. Los medicamentos de ciertas enfermedades crónicas están exentos de aportación, fijándose el copago para los demás entre un 35 y un 65%.

En cuanto a la provisión de cuidados de salud, los pacientes tienen acceso libre al médico y hospital. El 65% son hospitales públicos, 15% privados no lucrativos, 20% privados lucrativos. En el 2002 había 8,4 camas por 1.000 habitantes y 3,3 médicos y
6,9 enfermeras por 1.000 habitantes (por debajo de la media europea). La distribución era de concentración en Paría y poco en el sur de Francia.

Dentro de los objetivos del sistema está el mantener y potenciar un alto nivel de libertad de elección de médico; mantener la pluralidad en la provisión de servicios; mejorar la accesibilidad; mantener el escaso porcentaje de lista de espera existente en Francia; mantener una contención de gastos a pesar de la cobertura nacional; mantener el copago de un euro por visita al médico; reducir el gasto en farmacia; y prevenir el fraude del uso de la tarjeta sanitaria.

1.7.  SISTEMA SANITARIO DE GRECIA

País, con datos del 2007, de una población de 11,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,1 años los hombres y de 81,3 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,14%; población menor de 15 años de 14,2%; población mayor de 60 años del 24%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 10; tasa bruta de mortalidad de 10,2; con un PIB (en miles de millones de euros) de 229; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 4,8%; y un PIB per cápita de 28.000 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,5; 5 médicos por cada 1.000 habitantes y 4,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

La estructura organizativa del sistema de salud griego se caracteriza por la coexistencia del Servicio Nacional de Salud griego (NHS); una Seguridad Social Obligatoria y un sistema de seguros de salud privados voluntarios. En la figura 14 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El NHS proporciona cobertura universal a la población, operando bajo los principios de equidad; igualdad de acceso a los servicios de salud para todos; y cohesión social. Además, el 97% de la población está cubierta sanitariamente por 35 diferentes Fondos de Seguros Sociales (Seguridad Social Obligatoria), y un 8% de la población mantiene cobertura sanitaria con Seguros de Salud Voluntarios a través del mercado de seguros privados.

El Ministerio de Salud y Solidaridad Social es el encargado de la legislación sanitaria y de todas las decisiones de las políticas y estrategias sanitarias nacionales de salud. El Ministerio fija las prioridades a nivel nacional; define el alcance de fondos necesarios para las actividades propuestas; y asigna los recursos. Luego hay 17 Autoridades de Salud Regionales (en algunos aspectos similares a las Consejerías de Sanidad de nuestras comunidades autónomas), las denominadas PeSYPs, que tienen la responsabilidad de implementar las prioridades nacionales a nivel regional; de realizar la coordinación de las actividades regionales; y la organización y gestión de los servicios de cuidados de salud y bienestar social. No obstante, las PeSYPs no tienen presupuestos individuales, y todas las transacciones financieras tienen que ser validadas por el Ministerio.

Figura 14. Grecia: Financing of health care, late 1990s

Grecia: Financing of health care, late 1990s

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, los servicios de salud de Grecia se financian casi de manera igual a través de fondos públicos como privados. Los gastos públicos se financian por medio de impuestos (directos e indirectos) y por contribuciones a la Seguridad Social Obligatoria por parte de los empresarios y trabajadores. Los pagos voluntarios de los empresarios y trabajadores representan un elevado porcentaje del gasto total, siendo esta cifra superior al 42% en el año 2002, haciendo del sistema de salud griego uno de los más privatizados de la CEE.

En el año 2002 el gasto en materia de salud en Grecia fue del 9,5% del PIB, con un gasto per cápita (PPP) de 1.814 $.

El 47,4% del total del gasto corresponde al sector privado, siendo el porcentaje más alto en términos absolutos de la CEE.

El presupuesto del NHS griego se define anualmente por medio del Ministerio de Economía y Hacienda, basado en datos históricos. Los impuestos cubren el 70% de los gastos hospitalarios; el 30% restante se financia a través de una mezcla de Seguridad Social y medicina privada.

Es de destacar que los impuestos derivados de los ingresos de la renta se emplean para rellenar el agujero (gap) existente entre el Fondo de Seguridad Social oficial y el gasto actual de los servicios prestados.

A pesar de la última Ley de febrero de 2004 acerca de la asistencia primaria, que contiene previsiones para el establecimiento gradual de una autonomía financiera y de administración de los centros de atención primaria, éstos todavía siguen financiándose por medio del presupuesto del hospital adscrito a su administración.

Todo el staff del NHS (médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos), así como el staff de apoyo técnico y administrativo son empleados del gobierno en forma de asalariados. A los médicos del NHS griego se les prohíbe ejercer de manera privada, excepto en los hospitales durante las horas de tarde, fuera de las horas de trabajo, motivo por el cual son compensados por un módulo basado en pago por caso. IKA, el fondo de seguridad social más grande, es el responsable directo de la asistencia primaria de 5,5 millones de beneficiarios a través de 350 unidades.

La asistencia primaria en el sector público se realiza a través de un sistema dual de centros de atención primaria y consultas externas hospitalarias que pertenecen al NHS y al IKA.

La mayoría de los cuidados de asistencia especializada se realizan en 123 hospitales generales con un total de 36.621 camas y 9 hospitales psiquiátricos con 3.500 camas. Otros hospitales públicos fuera del NHS son 13 hospitales militares financiados por el Ministerio de Defensa; 5 hospitales IKA y 2 hospitales universitarios.

En Grecia, datos del 2000, había 3,9 camas de agudos por 1.000 habitantes, estando aproximadamente el 75% de las camas en el sector público y el 25% restante en el sector privado con 243 hospitales.

El establecimiento de nuevos hospitales regionales universitarios ha contrarrestado parcialmente las graves inequidades existentes en la distribución de camas. En el 2001 había en Grecia 4,5 médicos por 1.000 habitantes, una de las ratios mayores de la CEE. Por el contrario, el número de enfermeras de 3,9 por 1.000 habitantes sigue siendo el más bajo de Europa.

En los inicios de los ochenta, el desarrollo y los objetivos del NHS coincidieron con la introducción de los principios socialistas de equidad, solidaridad y acceso directo a los servicios.

El desarrollo de centros quirúrgicos rurales, centros de atención primaria, hospitales públicos y hospitales universitarios regionales han supuesto un avance significativo para la población con mejoras de los indicadores de salud.

La cobertura a través del seguro obligatorio cubre al 95% de la población. El gasto sanitario privado ronda el 40% y no se han llevado a efecto los presupuestos de la reforma de 1983. Existe copago hospitalario (fijado por el gobierno), por visitas a urgencias y consultas externas hospitalarias. Su gasto global de farmacia es muy elevado. El copago global de farmacia es el 25%, si bien algunos grupos pagan entre un 10 y 20% del coste.

1.8.  SISTEMA SANITARIO DE HOLANDA

País, con datos del 2007, de una población de 16,4 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,6 años los hombres y de 82 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,31%; población menor de 15 años de 17,8%; población mayor de 60 años del 21,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,8; tasa bruta de natalidad de 11; tasa bruta de mortalidad de 8,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 560; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2,4%; y un PIB per cápita de 46.750 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,4; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 4,8 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Holanda tiene una estructura organizativa, tipo SNS, basado en los seguros, coexistiendo tres compartimentos paralelos de seguros. El primero incluye un Seguro de Salud Nacional para los gastos médicos excepcionales; el segundo tiene diferentes regímenes regulatorios: Fondos de Enfermedad Obligatorios para personas hasta cierta cantidad de ingresos y Seguros Privados, la mayoría seguros de salud voluntarios complementarios. En la figura 15 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

En el primero, regulado por el Acta de gastos médicos excepcionales (AWBZ), que incluye un seguro para gastos médicos excepcionales asociados con enfermedades crónicas o de elevado coste de tratamiento, está prácticamente el 100% de la población.

El segundo seguro cubre los cuidados médicos estándar. En éste está el 65% de la población y cubre a aquellos con salarios anuales por debajo de 30.700 euros. Todos aquellos con salarios anuales por encima de 30.700 euros, realizan algún tipo de contratación con el sector de seguros privados (WTZ) que cubre al 28% de la población. El esquema de funcionarios cubre al 5% de la población.

Figura 15. Holanda: Financing of health care, 2007

Holanda: Financing of health care, 2007

El tercer tipo de seguro incluye cobertura en aquellas técnicas no consideradas vitales, como servicios dentales, prótesis no implantables, etc. Esta parte está cubierta prácticamente por los Seguros Médicos Privados Complementarios.

El sistema está supervisado por diferentes Ministerios y recientemente la responsabilidad ha cambiado pasando del gobierno central al sector privado (delegación o descentralización funcional) y ha habido una transferencia de competencias del gobierno central al provincial/local.

En cuanto a la financiación y gasto sanitario, los cuidados crónicos (AWBZ) se financian por medio de deducciones de la nómina de los trabajadores y por Fondos Gubernamentales y representa el 41% del gasto sanitario. Los gastos para el Seguro estándar (ZFW) suponen el 38% del gasto total; los seguros privados el 15%; y los pagos directos privados el 6%. El gasto total en el 2002 fue del 9,1% del PIB de Holanda, siendo el gasto per cápita (PPP) de 2.643 $.

Los Fondos de Enfermedad tienen un sistema de presupuestos en el cual negocian con los proveedores la calidad, cantidad y precio de los servicios. Esto proporciona a los fondos flexibilidad y competencia de mercado.

Desde el año 2000 los pagos hospitalarios se realizan de acuerdo a un sistema basado en el coste por GRDs. Además, adicionalmente los hospitales reciben presupuestos adicionales para gastos estructurales.

Los médicos especialistas en formación son empleados asalariados de los hospitales. Los médicos generales cobran en base a un sistema capitativo por paciente asegurado en ZFW y un pago por servicio para los seguros privados.

La provisión de servicios sanitarios se realiza, a nivel de atención primaria, mediante los médicos de medicina general (GP). Cada paciente en teoría se enrola en un médico de medicina general (médico de cabecera), que actúa como controlador y puerta de entrada o filtro a los demás servicios del sistema (médicos especialistas y hospitalización). La mayoría de los problemas médicos, dos tercios de los procesos ambulatorios, son tratados por los médicos de familia siendo las derivaciones a los especialistas y a los hospitales bajas.

La mayoría de la asistencia especializada se realiza a través de médicos especialistas, en hospitales con consultas externas.

Dentro de los hospitales más del 90% son hospitales privados, no lucrativos, y el resto son hospitales principalmente públicos universitarios.

En el año 2001 había en Holanda 3,1 camas de agudos por 1.000 habitantes; y el número de médicos y enfermeras era de 3,2 médicos y 13,3 enfermeras por 1.000 habitantes.

Dentro de los desarrollos y objetivos, la tendencia ha sido en las últimas décadas de realizar una transferencia de la responsabilidad de proporcionar cuidados de salud del gobierno central a los asegurados y a que exista una mayor competencia entre los proveedores de servicios sanitarios.

La totalidad de la población se halla asegurada frente a procesos graves y crónicos. La cobertura ante procesos agudos es para el 62% de la población, mientras que el resto contrata seguros privados. El copago de farmacia es el exceso sobre el precio de referencia. Existe una aportación variable por salud bucodental, siendo gratuitos el resto de los servicios.

1.9.  SISTEMA SANITARIO DE IRLANDA

País, con datos del 2007, de una población de 4,3 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,5 años los hombres y de 82,3 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 1,25%; población menor de 15 años de 20,7%; población mayor de 60 años del 15,9%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 16; tasa bruta de mortalidad de 6,4; con un PIB (en miles de millones de euros) de 189; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 6,1%; y un PIB per cápita de 59.320 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 7,5; 2,9 médicos por cada 1.000 habitantes y 5,6 camas de hospital por 1.000 habitantes.

El SNS de Irlanda se caracteriza por una mezcla de financiación y provisión pública y privada. El gobierno central tiene la responsabilidad total del Sistema de Salud a través del Departamento de Salud y Niños (DOHC). La provisión de los servicios de salud y los servicios sociales tienen siete Mesas Regionales de Salud y la ERHA (Eastern Regional Health Authority) en el área de Dublín. En la figura 16 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

Todos los ciudadanos residentes son elegibles para todos los servicios. Hay pacientes de Categoría I (29% de la población) que tienen tarjetas sanitarias que les proporcionan acceso libre a todos los servicios, particularmente en asistencia primaria. Los pacientes de Categoría II tienen cobertura de sus servicios en los hospitales públicos, con algún cargo adicional. Los criterios de entrada en una u otra categoría dependen de los ingresos y de la edad. Los seguros de salud voluntarios han tenido un papel muy importante en el sistema de salud durante los últimos 50 años. En el 2002 los seguros de salud voluntarios daban cobertura al 50% de la población. Estos seguros de salud voluntarios establecidos en 1957 operaban como servicios sin ánimo de lucro; seguros semiprivados con miembros en la directiva elegidos por el Ministerio de Salud y niños. Aproximadamente un cuarto de la población no tienen cartilla sanitaria, ni seguro de salud. Estas personas se inscriben en los Seguros de Salud Voluntarios (VHI) que proporcionan cuidados de salud a través de hospitales estatales y del sector privado. En cuanto a la financiación y gasto sanitario, el sistema de salud de Irlanda sigue siendo principalmente de financiación por impuestos. Aproximadamente el 75,2% del gasto sanitario viene del sector público (año 2002). En este mismo año, el gasto total en salud fue del 8,2% del PIB. La OCDE estima que el 5,5% fue gasto público y el 1,8% gasto privado. El gasto per cápita (US$ PPP) en el 2002 fue de 2.367 $.

Figura 16. Irlanda: Financing of health care, 2002

Irlanda: Financing of health care, 2002

La financiación se discute anualmente en negociaciones entre el Departamento de Finanzas y el DOHC. Estos presupuestos dependen de factores demográficos y de políticas nacionales. El Departamento también proporciona algunos fondos directos a hospitales.

Los médicos generales (GP) son autónomos, el 50% en práctica libre e individual y el otro 50% en asociaciones entre dos o más médicos GP. La mayoría tratan tanto pacientes públicos como privados con acuerdos que proporcionan servicios a los individuos de Categoría I con un pago capitativo. Los GP juegan un papel complejo en el control de acceso a la asistencia especializada. Los ciudadanos que no tienen acceso libre a la asistencia primaria pueden ir a las consultas de hospitales. Hay un pequeño cargo adicional (copago por consultas que no sean de urgencia, y que no hayan sido referidas por un GP). Se han desarrollado equipos de atención primaria multidisciplinares que sirven sus servicios a poblaciones de entre 3.000 y 7.000 personas dependiendo de si es población urbana o rural. El sector público hospitalario incorpora hospitales voluntarios y hospitales públicos con fondos directos del Estado. Los hospitales voluntarios públicos se financian principalmente por el Estado pero pueden ser propiedad y gestionados por religiosos. En el 2000 había 60 hospitales de agudos en Irlanda, 23 de ellos situados en el ERHA. Adicionalmente, hay un pequeño número de hospitales puramente privados. Los médicos de los hospitales reciben un salario y tratan pacientes públicos pero se les permite la práctica médica privada. En el 2000 había 3 camas de agudos y 2,4 médicos por 1.000 habitantes (ambos indicadores por debajo de la media de la CEE). A diferencia de esto el número de enfermeras en el 2002 era el más alto de la CEE (15,3 por 1.000).

En Irlanda existe una falta de satisfación en el tema sanitario sobre todo entre los pobres. El porcentaje de población en la Categoría I de servicios libres cada vez es menor por problemas económicos. Los pacientes privados se tratan más rápidamente que los públicos en los hospitales públicos. Desde enero del 2005 el HSE (Health Service Executive) gestiona los servicios como una entidad nacional dependiente directamente del Ministerio de Salud, existiendo tres divisiones: una Oficina Nacional de Hospitales (NHO), una dirección de cuidados primarios y un Centro de Servicios Compartidos Nacionales para promover economías de escala. Es uno de los objetivos crear una estrategia de cuidados de asistencia primaria a través de los equipos multidisciplinares y se está realizando una modernización y reforma de los servicios mentales.

La mayor parte de la financiación se obtiene a través de los impuestos. Los servicios sanitarios son gratuitos para más de un tercio de la población. El resto paga una cantidad variable por salud bucodental, transporte, fisioterapia, etc. La atención especializada tiene un copago por primera visita y día por hospitalización, durante los 10 primeros días. Frente a estos gastos, pueden contratarse seguros adicionales. El copago farmacéutico tiene un tope máximo familia/mes.

1.10.  SISTEMA SANITARIO DE ITALIA

País, con datos del 2007, de una población de 58,2 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,1 años los hombres y de 84,1 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,17%; población menor de 15 años de 14,2%; población mayor de 60 años del 26,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 9; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.536; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 1,2%; y un PIB per cápita de 35.400 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9; 3,7 médicos por cada 1.000 habitantes y 4 camas de hospital por 1.000 habitantes.

En el año 1978 se estableció el NHS italiano teniendo como objetivo el garantizar el acceso universal a un nivel uniforme de cuidados de salud en todo el país; sistema de salud financiado mediante los impuestos (tasas generales). Aunque se alcanzó la cobertura universal existen grandes diferencias en cuanto a cuidados de salud y recursos sanitarios y gasto sanitario entre las distintas regiones italianas. En la figura 17 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

Después de la reforma del 2001 de la Constitución italiana, el Estado Central y las regiones comparten la responsabilidad sanitaria del país. El Estado Central tiene el poder exclusivo para definir el paquete básico de prestaciones, el llamado LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), que se debe proporcionar de manera uniforme en todo el país. Las 20 regiones tienen la responsabilidad para la organización y administración de los sistemas de salud. Las autoridades locales son responsables de proporcionar los servicios a nivel local.

En cuanto a la financiación y gasto sanitario, en los años noventa el Seguro Social de Salud realizaba más del 50% de la financiación y en los finales del noventa, en el 1998, un impuesto regional sobre el negocio reemplazó a las contribuciones sociales. Este impuesto se complementa con una subvención central financiada a través del IVA.

Existe un copago de manera que los pagos privados comparten costes para los servicios públicos para pruebas diagnósticas, farmacia y consultas a especialistas. Desde 1993 los pacientes tienen que pagar los seguimientos ambulatorios hasta un máximo estipulado. Los copagos para los medicamentos y especialistas de ambulatorios también tienen copago. En 1996 los copagos suponían el 4,8 % del total de ingresos del NHS italiano, pero esto cayó al 2,9% en el año 2002 después de que se eliminara el copago de medicamentos a nivel nacional.

Los pacientes pagan por los medicamentos OTC (sin receta médica). Aproximadamente el 15% de la población tiene un seguro privado de salud complementario, bien individual o colectivo a través de su empresa.

Figura 17. Italia: Financing of health care, 2000

Italia: Financing of health care, 2000

En el 2002 el gasto total sanitario fue del 8,5% del PIB, con un gasto per cápita de 2.166 $. La financiación pública cubre el 75% de los costes. Desde la introducción del copago el gasto privado ha aumentado alcanzando el 25% de los costes en el 2002.

En 1997 se introdujo una proporción capitativa que tenía en cuenta la edad y el estado de salud de la población en las distintas regiones. Basado en fórmulas capitativas las regiones transfieren fondos a las Unidades Locales de Salud (LHU).

Los hospitales terciarios tienen status de fundaciones y disfrutan de libertades financieras importantes. Los hospitales públicos secundarios y comarcales disfrutan de alguna autonomía financiera pero permanecen bajo el control de las LHU (unidades locales). A nivel hospitalario se implantó un sistema de pagos prospectivos mediante los GRDs para los pacientes en hospitalización. Los médicos hospitalarios son empleados fijos asalariados. Los médicos de medicina general (GP) y pediatras se contratan de manera independiente con el NHS y se les paga de acuerdo a un sistema capitativo. Ultimamente se han puesto en marcha reformas para aplicar incentivos adicionales por algunos tratamientos específicos y por lograr objetivos de contención del gasto sanitario.

Los médicos de GP y los pediatras trabajan como profesionales independientes del NHS proporcionando asistencia primaria y actuando como gatekeepers, filtros al resto del sistema para el acceso a los cuidados de hospitalización.

Las LHU son las encargadas de promover y proteger la salud pública principalmente por medio de la medicina preventiva (especialmente vacunaciones), promoción de la salud y control alimentario.

Los servicios de especialistas se realizan bien directamente por medio de las LHU o a través de centros concertados (61%) y privados ( especialmente sin ánimo de lucro), acreditados por las LHU.

El número de camas por 1.000 habitantes disminuyó de 7,2 en el noventa a 4 en el 2001. El número de médicos por 1.000 habitantes en el 2001 era de los mayores de Europa del Este (6,1) y el de enfermeras el más bajo (3 por 1.000).

Las prestaciones ortoprotésicas no están cubiertas, aunque sí el transporte. Se abona un 40% del coste de las pruebas diagnósticas. La visita al generalista se grava con un tope/año, y la del especialista también.

El comienzo, la implantación del NHS en el 1978, representó un esfuerzo ambicioso para racionalizar y expandir los cuidados de salud a todo el país. Los objetivos iniciales de la reforma se alcanzaron sólo parcialmente. El periodo entre 1997 y 2000 fue testigo de una serie de cambios radicales e innovativos, incluyendo la devolución de responsabilidad administrativa y fiscal a las regiones (descentralización). Permanecen como retos el garantizar una provisión libre de un paquete básico de cartera de servicios así como alcanzar niveles uniformes de calidad de los cuidados de salud en todas las regiones.

1.11.  SISTEMA SANITARIO DE LUXEMBURGO

Luxemburgo, oficialmente el Gran Ducado de Luxemburgo, es un pequeño país del noroeste de Europa que forma parte de la Unión Europea. Se trata de un Estado sin litoral, siendo rodeado por Francia, Alemania y Bélgica. Luxemburgo cuenta con una población de casi medio millón de habitantes sobre un área de 2.586 km2.

El gobierno de Luxemburgo es una monarquía constitucional y parlamentaria, siendo el único Gran Ducado soberano en la actualidad. El Estado tiene una economía altamente desarrollada, con el mayor PIB per cápita del mundo de acuerdo al Fondo Monetario Internacional y al Banco Mundial.

Luxemburgo es miembro de la Unión Europea, la Organización del Tratado del Atlántico Norte, la OCDE, las Naciones Unidas, Benelux y la Unión Europea Occidental, reflejando la orientación política a favor de la integración económica, política y militar. Su capital, la Ciudad de Luxemburgo, es sede de numerosas instituciones y agencias de la Unión Europea. Tras la Segunda Guerra Mundial, Luxemburgo concertó un pacto con Bélgica y Holanda, con los que formó el Benelux (1947). En 1949 se adhirió a la OTAN y en 1950 a la CEE. Luxemburgo entró a formar parte de la Unión Monetaria Europea en 1999.

Dentro de la estructura organizativa del sistema sanitario de Luxemburgo, existen tres principios generales fundamentales: un Seguro Sanitario Obligatorio, elección libre del proveedor por parte del usuario, y conformidad con los precios pactados por los servicios prestados. En la figura 18 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El nivel de contribución estándar se fija por la Unión de Fondos de Enfermedad, que junto con nueve Fondos de Profesionales, son los que gestionan y proporcionan el Seguro de Salud Estatutario al 99% de la población. Los funcionarios y los empleados de las Instituciones Europeas Internacionales tienen sus propios seguros de salud. Tambien están aparte del seguro general los parados con subsidios de desempleo o pensiones públicas.

En Luxemburgo los seguros de salud voluntarios tienen poco papel. No obstante, aproximadamente el 75% de la población compra «una cobertura extra» con seguros de salud complementarios, sobre todo para pagar servicios que están contemplados como no esenciales en los esquemas obligatorios estatales.

Dentro de la financiación y gasto sanitario, su modelo es similar al de sus países vecinos, Bélgica, Francia y Alemania. El sistema de salud de Luxemburgo se financia con medios públicos a través del Seguro Social de Salud. En el 2000 el gasto total sanitario fue costeado por medio del Seguro Estatutario en un 72,7%; impuestos en un 15,1%; pagos directos privados (7,7%); y los seguros voluntarios de salud (1,6%). El gasto total sanitario fue del 6,2% del PIB en el 2002; (el más bajo de la CEE). Las fuentes de financiación públicas asumen el 86% del gasto. El gasto per cápita fue de 3.065 $ (el más alto de la CEE). La contradicción entre el gasto sanitario más bajo y el gasto sanitario per cápita más alto de la CEE, se puede explicar debido a dos razones: a que el gasto per cápita se basa en la población residente en Luxemburgo, siendo ésta realmente baja ya que cerca del 25% de los trabajadores vienen y viven en otros países limítrofes; y debido a que el PIB per cápita de Luxemburgo es el más alto de la CEE.

Figura 18. Luxemburgo: Financing of health care, 1999

Luxemburgo: Financing of health care, 1999

Luxemburgo es un país pequeño por lo que hay poca delegación de competencias a las corporaciones locales. La excepción son los presupuestos de los hospitales que se negocian entre los administradores de los hospitales y la Unión de Fondos de Enfermedad.

Los pagos a los profesionales se realizan mediante salarios fijos y los hospitales negocian de forma individual los presupuestos de manera prospectiva con la Unión de Fondo de Enfermedad (USF), la Union of Sickness Funds. Los medicamentos se aprueban para su uso por decisión del gobierno.

Generalmente los proveedores de salud están externalizados del sistema. El asegurado puede libremente elegir a sus proveedores y cualquier provisión de servicio a cualquier nivel (hospital, clínica) son reembolsados los gastos.

En el 2004 había 14 hospitales de agudos, uno de ellos especializado en maternidad, que es privado con ánimo de lucro; estando los otros 13 dirigidos por autoridades locales y organizaciones no lucrativas, principalmente religiosas. El número de camas por 1.000 habitantes disminuyó de 7,4 en 1980 a 5,7 por 1.000 en el 2003. El número de médicos especialistas y dentistas aunque aumento durante los años ochenta y noventa, sigue por debajo de la media europea. En el 2002 había 2,6 médicos por 1.000 habitantes y 7,8 enfermeras por 1.000 habitantes. Luxemburgo importa todos los productos farmacéuticos.

La universalización se alcanzó en 1964 a través de un sistema mutualista obligatorio. A pesar de que el gasto en salud como porcentaje del PIB sigue siendo bajo, las reformas de los noventa se encaminaron a proporcionar estabilidad financiera a los Fondos de Enfermedad y las principales medidas introducidas fueron el incremento en los copagos; el establecimiento de la Reserva de Fondos; y la transferencia de responsabilidades de los Fondos de Enfermedad Individuales a la Unión de Fondos de Enfermedad. En el 1995 se introdujo un cambio en el sistema de pagos en respuesta al incremento de costes hospitalarios con negociaciones de tarifas anuales de manera prospectiva entre los hospitales y la Unión de Fondos.

Por ley los diferentes seguros aportan, además de las prestaciones sanitarias, prestaciones económicas en caso de enfermedad. El copago incluye un 20% de la tarifa de la visita médica, un 20% en la mayor parte de los medicamentos y en hospitalización de agudos. El tema de la hospitalización crónica se considera el gran problema por resolver.

1.12.  SISTEMA SANITARIO DE PORTUGAL

País, con datos del 2007, de una población de 10,6 millones de habitantes; una esperanza de vida de 75,4 años los hombres y de 81,9 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,10%; población menor de 15 años de 15,3%; población mayor de 60 años del 23,3%; tasa de fertilidad por mujer de 1,4; tasa bruta de natalidad de 10; tasa bruta de mortalidad de 10,1; con un PIB (en miles de millones de euros) de 163; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 1%; y un PIB per cápita de 21.000 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 10,2; 3,4 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,7 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Dentro de la estructura organizativa, el sistema sanitario de Portugal tiene tres sistemas que coexisten: el NHS portugués, el Seguro Social de Salud especial para ciertas profesiones, que actúa como un subsistema sanitario, y los seguros de salud privados voluntarios. En la figura 19 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El NHS portugués tiene una cobertura universal. Adicionalmente, el 25% de la población tiene cobertura con el subsistema sanitario; el 10% tienen seguros privados y un 7% Fondos Mutuales.

El Ministerio de Sanidad es responsable de desarrollar las políticas sanitarias y de gestionar el NHS. Hay cinco Administraciones Sanitarias Regionales (RHA) que desarrollan y ponen en práctica los objetivos de la política nacional sanitaria; desarrollan guías y protocolos de actuación; y supervisan la calidad de los servicios. Cada vez hay más descentralización y transferencias de responsabilidad, de financiación y de gestión a nivel regional.

En cuanto a la financiación y el gasto sanitario, el NHS recibe fondos predominantemente de impuestos generales; siendo los empresarios, incluido el Estado, y los trabajadores, con contribuciones diferentes, las principales fuentes de ingreso de los subsistemas sanitarios. Otra fuente de ingreso adicional son los pagos directos privados y las primas de los seguros voluntarios.

En el 2002 el gasto en salud fue del 9,3% del PIB, con un gasto per cápita de 1.702 $. Portugal fue durante años el de mayor gasto en productos farmacéuticos de la CEE, con un gasto del 1,4% del PIB en el 2001. En el 2002 el gasto privado supuso el 29% del gasto total.

Figura 19. Portugal: Financing of health care, 2004

Portugal: Financing of health care, 2004

El presupuesto del NHS portugués se fija anualmente por el Ministerio de Finanzas, en base a datos histórios. El Ministerio de Sanidad posteriormente fija un presupuesto a cada Administración de Salud Regional (RHA) para la provisión de cuidados de salud primarios a una población definida previamente de manera geográfica. Los hospitales públicos se financian a través de presupuestos ajustados al case-mix por medio de los GRDs desde el año 1997.

Los Centros de Atención Primaria (HC) son financiados por los RHA y no tienen autonomía ni financiera ni administrativa. Todos los médicos del NHS portugués son empleados asalariados del gobierno, permitiéndoseles la práctica privada y teniendo pagos complementarios por horas extra, que suponen fuentes de ingreso adicionales. También hay desde 1999 pagos en la asistencia primaria basados en sistemas capitativos y de actividad realizada por grupos de médicos generales (GP) y médicos de familia.

Los médicos generales y de familia que trabajan en los HC realizan la mayoría de la actividad en el sector público. Los GP actúan como verdaderos gatekeepers, como filtros al resto del sistema sanitario, de manera que no hay acceso directo a la asistencia especializada sin su autorización previa.

La atención especializada se realiza principalmente en los hospitales, aunque algunos HC también proporcionan servicios de especialización ambulatoria. La distribución de recursos sanitarios a nivel regional es bastante inequitativa.

En 1998 Portugal tenía 3,3 camas por 1.000 habitantes, de los que aproximadamente el 75% pertenecían al sector público. De los 205 hospitales, 84 eran privados, la mayoría sin ánimo de lucro. Los servicios no clínicos generalmente están descentralizados al sector privado (métodos diagnósticos sobre todo). En el año 2001 había en Portugal 3,3 médicos por 1.000 habitantes y 9 enfermeras por 1.000 habitantes.

Dentro de los desarrollos y objetivos del NHS portugués, Portugal fue pionero en la década de los setenta en desarrollar un abordaje integral en la asistencia primaria en los HC. Esto supuso una gran mejora en el nivel de salud del país. En Portugal todavía existe una baja eficiencia en el sector público, unos elevados niveles de gasto privado y alto gasto farmacéutico e inequidad.

Su SNS, constituido en 1979, recoge el «derecho constitucional a la salud de manera universal, total y gratuita». Actualmente, el sistema sólo cubre al 76% de la población, mientras que varios colectivos mantienen las estructuras de cobertura que tenían previamente. En 1993 se diversifica el mercado, con distintas primas según edad y sexo y con variaciones del copago en función del salario.

Existen distintos copagos por atención ambulatoria especializada, visitas domiciliarias, utilización de medios diagnósticos, fisioterapia y hospitalización privada (entre el 10 y el 50% del costo). En farmacia, los copagos varían entre el 30 y el 60% del costo del medicamento.

1.13. SISTEMA SANITARIO DEL REINO UNIDO

País, con datos del 2007, de una población de 60 millones de habitantes; una esperanza de vida de 77,2 años los hombres y de 81,6 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,52%; población menor de 15 años de 17,4%; población mayor de 60 años del 22,4%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 13; tasa bruta de mortalidad de 9,9; con un PIB (en miles de millones de euros) de 1.385; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 2,8%; y un PIB per cápita de 45.440 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 8,2; 2,1 médicos por cada 1.000 habitantes y 3,9 camas de hospital por 1.000 habitantes.

Dentro de la estructura organizativa del sistema de salud del Reino Unido (Inglaterra, Norte de Irlanda, Escocia y Gales), nos encontramos con el SNS, el National Health Service (NHS), financiado por impuestos generales nacionales que proporciona asistencia sanitaria pública, por medio de proveedores públicos, delegando las responsabilidades de compra a nivel local. En la figura 20 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

La cobertura es universal a todos los residentes legales en el Reino Unido y a los residentes de la CEE y ciudadanos de otros países con los que el Reino Unido tenga acuerdos recíprocos. La sanidad privada, por medio de un seguro médico complementario, es escasa, suponiendo en el 2001 el 11,5% de la población.

Desde su fundación en 1948 tiene como características la universalidad, globalidad de prestaciones y gratuidad en el momento de uso. Es uno de los sistemas más citados, debido a la elevada satisfacción de los usuarios, cifras de resultados y costo (en términos de porcentaje del PIB) bajo.

El NHS se financia principalmente por medio de impuestos generales (impuestos directos: IVA, IRPF), además de por impuestos locales. El gasto total en sanidad es bajo. En la figura 21 se puede ver una representación del gasto sanitario total en función del PIB con proyecciones para la CEE hasta el año 2041, junto con proyecciones del gasto del Reino Unido y el gasto británico planeado. Se puede ver que en el año 2029 el gasto futuro europeo proyectado alcanzaría un porcentaje del PIB cercano al 13%, elevado pero aún por debajo del actual norteamericano. (Fuente: Spending on Health Care). En el año 2002 el 7,7% del PIB, con un gasto per cápita de 2.160 $. En esta supuesta «contención» del gasto juega un papel importante el NICE (National Institute for Clinical Excellence) que es un instituto de evaluaciones económicas, prestando un servicio efectivo y realizando análisis de coste-utilidad mediante años de vida ajustados a la calidad (AVAC o QALY), para la aceptación de nuevas tecnologías y fármacos con un coste por AVAC ajustado.

La asistencia primaria se realiza por medio de los médicos de medicina general (GP) que son autónomos y desde el 2004 su remuneración es en base a un sistema mixto: capitativo con un plus extra de calidad. Los GP de asistencia primaria se unen en grupos que actúan como médicos de cabecera de toda la población asignada. En el 2002 cada GP era responsable de 1.800 personas y actúan como filtros, gatekeepers para el acceso al resto del sistema, necesitando el ciudadano para ir al especialista de un volante de prescripción del GP asignado. Los hospitales reciben su financiación por contratos de actividad mediante el análisis del case-mix y los GRDs. Los médicos del staff hospitalario son asalariados, pero se les permite tener actividad privada. En el 2002 había un total de 3,9 camas por 1.000 habitantes (menos del 5% de camas son privadas). En el 2002 había 0,6 médicos GP por 1.000 habitantes.

Figura 20. Reino Unido: Financing of health care, 1999

Reino Unido: Financing of health care, 1999

Figura 21. Gasto sanitario total en función dle PIB:
proyecciones para la Unión Europea (1960-2041)

Gasto sanitario total en función dle PIB: proyecciones para la Unión Europea (1960-2041)

Dentro del desarrollo del sistema, reformas y objetivos, está en el plan estratégico el incremento del número de médicos de asistencia primaria; la mejora de la eficiencia y la equidad; la libre elección de médico. Los últimos años estuvieron marcados por una reforma sustancial, tras evidenciarse un elevado número de pacientes en listas de espera, de acuerdo con la teoría liberal de Margaret Thatcher. Desde el 2004 cualquier ciudadano en lista de espera quirúrgica de más de seis semanas tiene la opción de operarse fuera del sistema, en el sector privado, haciéndose acuerdos con clínicas privadas.

El cambio más radical estriba en la posibilidad de «compra de servicios sanitarios por parte de los médicos de atención primaria», que, a su vez, pueden establecerse en parte del accionariado sanitario (GP fund holdinqs). Los hospitales no cuentan con más presupuestos que los que puedan allegar de la «compra de sus servicios sanitarios por parte de los generalistas», en aplicación de la máxima «el dinero sigue al paciente». Esto ocasiona políticas agresivamente mercantilistas en los hospitales (al menos en la zona de Londres, donde la concentración hospitalaria es máxima y excesiva para la atención exclusiva de su población. En otras zonas la escasez de recursos hospitalarios no permite una verdadera competencia, y los gastos administrativos del cambio no abaratan, sino que encarecen la asistencia).

El copago en farmacia ha ido subiendo paulatinamente, con topes cuatrimestrales o anuales. En la práctica, sin embargo, pocos pagan esa cantidad, debido a las exenciones y al hecho de que casi la mitad de los medicamentos cuestan menos, con lo que es más barato adquirirlos sin receta. En hospitalización se paga una tarifa por habitación privada. En salud bucodental a partir de cierta edad se paga. Recientemente se ha suprimido la gratuidad del transporte sanitario.

1.14.  SISTEMA SANITARIO DE SUECIA

País, con datos del 2007, de una población de 9,1 millones de habitantes; una esperanza de vida de 78,7 años los hombres y de 83 años las mujeres; un crecimiento anual de la población (2010-2015) de 0,44%; población menor de 15 años de 16,6%; población mayor de 60 años del 24,7%; tasa de fertilidad por mujer de 1,9; tasa bruta de natalidad de 12; tasa bruta de mortalidad de 10,1; con un PIB (en miles de millones de euros) de 3.071; con un crecimiento medio anual del PIB (2002-2007) del 3,4%; y un PIB per cápita de 49.600 $; tiene un gasto sanitario (% del PIB) de 9,2; y 3,2 médicos por cada 1.000 habitantes.

La estructura organizativa del sistema sanitario sueco es un sistema basado en impuestos y obligatorio que da cobertura a toda la población (universal). Los seguros voluntarios son muy limitados y proporcionan sólo cobertura complementaria al sistema público. En la figura 22 se puede ver el esquema de su estructura organizativa. (Fuente: OECD HEALTH DATA 2008).

El sistema sanitario es principalmente regional y público, estando organizado en tres niveles: nacional, regional (en 21 condados o provincias) y local (en 290 municipios).

A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales es el responsable de que el sistema funcione de forma eficiente. Paralelamente la NBW (National Board of Health and Welfare) es la Agencia del Gobierno Central encargada de supervisar, y la NSIB (National Social Insurance Board) es la encargada de garantizar la uniformidad de los servicios y la calidad asistencial.

A nivel regional, los Consejos de los condados o provincias son los encargados de proporcionar financiación y también los servicios. Generalmente están divididos en Distritos Sanitarios consistentes en un hospital central y varias clínicas de atención primaria (PHC). Las 21 provincias se agrupan en seis regiones médicas para facilitar la cooperación en la asistencia terciaria especializada.

Figura 22. Suecia: Financing of health care, 2005

Suecia: Financing of health care, 2005

A nivel local, los municipios son los encargados de financiar y proporcionar servicios sociales como guardería, asistencia a pacientes geriátricos e incapacitados y tratamiento psiquiátrico a crónicos, así como las denominadas «casas de enfermería».

En cuanto a la financiación y gasto, durante los años noventa hubo una combinación de recesión y control del gasto sanitario que llevó a una disminución del mismo. En 1990 el gasto sanitario fue del 8,2% del PIB. En el 2001 fue del 8,7%. En el año 2002 del 9,2% con un gasto per cápita de 2.517 $. En ese año 2002 el gasto total público fue del 85,9%, financiado principalmente por medio de los impuestos regionales; representando el gasto privado el 14,1%.

Utilizan los GRDs como sistema de ajuste de riesgos para los pagos hospitalarios. La mayoría del personal sanitario es empleado público. Los médicos reciben un salario mensual a cargo de la región y un pago adicional capitativo. El NSIB paga a los dentistas privados por servicio.

La provisión de servicios de asistencia primaria se hace en los centros de atención primaria (PHC) donde se realizan procesos preventivos y curativos a través de dichos centros locales de salud, que son públicos, y mediante las consultas externas de los hospitales y de las clínicas privadas. Los médicos de medicina general (GP) actúan como gatekeepers del sistema.

Hay hospitales regionales (de alta especialización), hospitales centrales y hospitales provinciales. En el 2002 había 2,3 camas por 1.000 habitantes, siendo el número de médicos de 3 por 1.000 habitantes (porcentaje bajo) con elevado porcentaje de enfermeras (9,8 por 1.000 habitantes).

Dentro de los desarrollos y objetivos, el sistema sanitario de Suecia ha experimentado muchos cambios estructurales desde la década de los noventa. Las responsabilidades se han ido transfiriendo de manera gradual hacia los gobiernos locales, siendo uno de los sistemas sanitarios mundiales que mejor funciona.

El antecedente de su actual sistema sanitario data de hace 300 años, cuando el gobierno nacional contrató médicos generalistas para la atención sanitaria de los distritos. La Ley de 1982 establece como objetivos «buena salud y atención sanitaria en igualdad de condiciones para la totalidad de la población». El proyecto Dagmar 50 de 1991 para disminuir las listas de espera, ha logrado un aumento de la productividad quirúrgica mediante la aplicación de fondos librados a ese fin. El Proyecto Estocolmo establece una especie de dinámica (controlada) de mercado con la compra de servicios hospitalarios con estructura semejante a los GRDs.

El paciente paga a la autoridad local (no al médico, salvo en las consultas privadas) por visita. También se paga la fisioterapia, psicoterapia. etc. La atención en urgencias hospitalarias tiene un coste adicional. La hospitalización también paga un tanto/día (incluso los jubilados). Los servicios dentales tienen un copago de entre el 25 y el 60%. Desde julio de 1995 por cada primera receta se paga un fijo, con otra cantidad extra por cada receta adicional.

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