1. Reformas en la Gestión Pública Sanitaria

El sistema sanitario de un país lo componen  el conjunto de entidades, organismos y recursos tanto humanos como estructurales, el conjunto de servicios sanitarios e instituciones públicas y privadas encargados de la producción de los servicios sanitarios, y de las interrelaciones entre ellos, es decir, las diferentes formas de organización que puede adoptar el sector sanitario de un país de acuerdo con la planificación realizada por sus dirigentes sanitarios.

Los sistemas sanitarios son los instrumentos operativos, la estructura articulada de recursos humanos y estructurales, tanto públicos como privados, que se crean, bien directamente (mercado liberal) o a través de los gobiernos (mercado público) en los diferentes países para operar directa e indivisiblemente con los modelos sanitarios teóricos diseñados y planificados por sus gobernantes, a través de la legislación sanitaria, siendo por ello muy frecuente la confusión entre el modelo sanitario, parte teórica inicial y de desarrollo, y el sistema sanitario, que es la parte práctica y de actuación sanitaria en sí.

Durante los últimos años del siglo XX surgen en España grandes reformas en la forma de gestión de los servicios públicos. Las primeras medidas adoptadas de reforma son la introducción de mecanismos de control económico, llamados de cuasimercado, con introducción de incentivos monetarios y realizando una separación entre la financiación, la compra, y la provisión y producción de servicios sanitarios, sustituyendo relaciones jerárquicas por relaciones contractuales, ideas desarrolladas en el plan Abril Martorell. Al separar la financiación de la compra, mediante los programas de gestión, se asignan presupuestos a los compradores de servicios de manera que se les traslada un cierto nivel de riesgos y se crean niveles de competencia interna dentro del mercado sanitario.

Por otra parte, se realiza una reforma en términos de privatización, permitiendo entrar proveedores privados mediante contratación externa al mercado, creando mercados simulados y competencia simulada. Privatización, con creación de nuevos mercados competitivos donde se mueven las entidades aseguradoras, que generan selección de riesgos, intentando la captación de la población sana y poniendo trabas para la inclusión de personas con patología previa. Estos dos modelos son los que han protagonizado la mayoría de las reformas en los sistemas sanitarios de la OCDE.

Otro modelo de reforma sanitaria es el denominado Gerencialismo, con ideas de transformar a los hospitales en empresas de servicios sanitarios, incorporando las figuras gestoras de las empresas privadas, creándose la figura del director gerente y director financiero, y donde priman los conceptos de competencia y se importan técnicas del mercado empresarial como el marketing, la gestión de stocks y la planificación estratégica, buscando la mayor eficiencia posible y el mayor volumen de actividad optimizando los recursos humanos y estructurales, desarrollándose los contratos programa y los contratos de gestión. Esta reforma gerencialista surgida en los ochenta, acabó con la figura del hospital convencional de los setenta centrado básicamente en los profesionales sanitarios, con una figura central de dirección de hospital que recaía en uno de los profesionales de mayor peso y prestigio de la institución, con acuerdos y decisiones corporativas y un cuerpo administrativo de apoyo adicional.

Uno de los problemas de las reformas de los sistemas sanitarios basadas en el desarrollo o la introducción de la gestión descentralizada, con mecanismos de competencia e incentivos de mercado, es que puede suponer una amenaza para el statu quo de la sostenibilidad de la financiación y la actividad investigadora en los hospitales. En la medida en que desconcentra la función de «compra de servicios» y ésta se asume por la Atención Primaria, pueden aparecer conflictos en relación a quién va a direccionar el flujo de pacientes, y no hay investigación biomédica sin pacientes. Esto sucedió en Estados Unidos con el cambio de la oferta de seguro sanitario basado en tarifas por acto médico y a la creciente implantación de la medicina gestionada, que ha generado gran preocupación por sus efectos sobre la viabilidad de la investigación clínica realizada en los hospitales universitarios. El cambio de configuración en el mercado asistencial, como consecuencia del desarrollo de la medicina gestionada, ha supuesto una transformación de la cuota de mercado de los grandes hospitales terciarios universitarios.

El análisis de las formas organizativas del sistema sanitario pone de manifiesto hasta qué punto cambios en la distribución de la titularidad de responsabilidades en la financiación, gestión y provisión asistencial suponen una amenaza potencial para la viabilidad organizativa y financiera del statu quo de la investigación en los hospitales.

Como común denominador de estas dimensiones de apreciación de la eficiencia pública en la asignación de recursos destaca el dilema acerca del nivel de descentralización de las decisiones de selección y dotación de recursos para proyectos de investigación competitivos.

En los últimos años, debido a una escasez de recursos, a unos costes crecientes, y a la introducción de nuevas tecnologías, se han llevado a cabo, en diferentes países, varios intentos de ordenar y priorizar los servicios sanitarios, dado que los recursos disponibles son limitados, y el hecho de invertir más recursos en un sector implica invertir menos recursos en otro (coste de oportunidad), para asegurar la provisión de los servicios más importantes.

El término priorizar implica la necesidad de elegir entre varios posibles usos de recursos por los que compiten varios beneficiarios, es decir, es la decisión de asignar recursos a uno de esos posibles beneficiarios antes que a otro, o simplemente asignar más recursos a uno que a otro.

Una de las fuentes principales del Estado de Bienestar (bienestar económico y bienestar social) de un país lo constituye la salud, necesidad básica e ineludible y también irrenunciable del ser humano que constituye un derecho fundamental primario, junto con la educación, cultura y defensa y seguridad y para su logro se requiere de la planificación y la asignación de manera eficiente y eficaz, en los presupuestos generales del Estado, de los recursos económicos necesarios (recursos económicos susceptibles de un uso alternativo social) para la obtención de los niveles de salud demandados por la sociedad.

El modelo sanitario español, tanto público como privado, sigue en continuo cambio evolutivo desde la promulgación de la Ley de 25 de abril de 1996, Ley General de Sanidad (LGS), por la que se organiza en España un Sistema Nacional de Salud (SNS) para desarrollar un nuevo modelo sanitario que elimine la crisis del modelo sanitario existente hasta ese momento, crisis motivada en parte por un cambio en el concepto de salud y en parte por la universalidad de la cobertura sanitaria promulgada por la Carta Magna de 1978.

Esta universalidad de prestaciones junto con los objetivos de equidad respecto a la cobertura asistencial y a los recortes presupuestarios originan una crisis de modelo en continuo estado de evolución, crisis financiera que obliga a ajustar el gasto con el máximo rigor económico y a priorizar de forma estratégica los proyectos de inversión.

Como una respuesta, a los problemas existentes en la sanidad española, surgen las propuestas gerencialistas y de cuasimercado, descritas ya en el año 1991 en el Informe Abril Martorell. En este informe se aboga por la separación de las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y se decide configurar los centros sanitarios como empresas públicas regidas por el derecho privado y fuera, por tanto, del ámbito del derecho administrativo.

Esta estrategia de reforma fue ratificada en el Pleno del Congreso de los Diputados, en su sesión del día 18 de diciembre de 1997, donde se aprobó el informe de la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del SNS, en cuyas conclusiones se establecía que en materia de organización y gestión era preciso, entre otras medidas, impulsar la autonomía en la gestión sanitaria, potenciando la separación de las funciones de planificación, financiación, compra y provisión de servicios, configurando los centros asistenciales como organizaciones autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables, y facilitando la extensión de las nuevas formas de gestión a toda la red de asistencia pública.

Los distintos responsables políticos, tanto del INSALUD como de otros servicios regionales de salud de aquellas comunidades autónomas con transferencias, han desarrollado estas estrategias mediante la redacción de Planes Estratégicos y el desarrollo de contratos programa o contratos de gestión, que son instrumentos de relación con los centros públicos sanitarios que vinculan la actividad al presupuesto asignado a cada centro. Los contratos programa establecen objetivos de producción, la financiación disponible y en ocasiones sistemas de incentivos para directivos.

Posteriormente, la Ley 15/1997 sobre Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del SNS no excluye ninguna forma jurídica concreta para la gestión de centros sanitarios, siempre y cuando tengan naturaleza o titularidad pública y mantengan el carácter de servicio público de la asistencia. En el apartado 1 del único artículo de la Ley 15/1997 se establece explícitamente que:

«...la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o sociosanitaria podrá llevarse a cabo directamente, o indirectamente, a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública permitidas en Derecho».

Cada comunidad autónoma realiza la planificación, administración y gestión de los servicios sanitarios de su ordenación territorial, siguiendo las líneas directrices marcadas por la LGS pero con variabilidad en cuanto a la cartera de servicios de sus ciudadanos, eso sí respetando unos niveles básicos citados en la Ley 14/1986, LGS. El organismo gestor máximo en materia sanitaria de las comunidades autónomas es la Consejería de Sanidad, que es la encargada de confeccionar un Servicio de Salud, integrado por centros ambulatorios (abiertos), y hospitales (cerrados) que proporcionen los servicios planificados en la cartera de servicios de la comunidad autónoma. Cada comunidad autónoma divide el territorio en Áreas Sanitarias, que son las Unidades Básicas Geográficas y Funcionales de la asistencia sanitaria, siendo cada área de salud, autónoma, pudiendo establecer sus planes de salud específicos y adecuando los recursos a las necesidades de la población adscrita. Estas áreas sanitarias, previstas en la LGS, se crean para dar cobertura aproximadamente a 200.000 habitantes, existiendo al menos un Centro Hospitalario Terciario y diferentes Centros de Salud, aproximadamente uno por cada 20.000 habitantes.

En 1980 y 1982 se publicaron los mapas sanitarios de Cataluña y del País Vasco, respectivamente, con una primera planificación de necesidades y objetivos en cuanto a la red de centros de Atención Primaria, siendo la primera transferencia del INSALUD a Cataluña en 1981. En 1984, paralelamente a la jerarquización de las Instituciones Sanitarias Abiertas, se publicó el Real Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud, en el que se establecieron las Zonas de Salud, los Centros de Salud y los Equipos de Atención Primaria.

Se modificó el Estatuto Jurídico del personal sanitario no facultativo, creándose la modalidad de Enfermería de Atención Primaria, y en 1986 se aprobó la Ley 14/1986, LGS. En paralelo se fueron produciendo transferencias del INSALUD, a Andalucía en 1984, Valencia y País Vasco en 1988 y otras que culminaron a finales de 2001 con las últimas diez comunidades autónomas (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid y Murcia).

En Atención Primaria el nuevo modelo requería plantillas a tiempo completo, con posibilidad de acceso para realizar algunas pruebas diagnósticas, con reformas y construcción de nuevos centros, con uso de documentación clínica y formación continuada. Se introdujeron nuevos estamentos profesionales en Atención Primaria, con implantación variable según comunidades autónomas, y se extendió la cobertura asistencial de la Seguridad Social.

Posteriormente, en 1986, la LGS expresó la voluntad política de orientar los servicios sanitarios hacia un modelo de cobertura universal, y de coexistencia de prevención y tratamiento agudo y cronico, y se creó el SNS, como evolución lógica del INSALUD, en la búsqueda de la equidad y de la eficiencia del sistema sanitario. La LGS incorporó dos elementos clave ya en desarrollo en esos momentos como la descentralización mediante las transferencias del INSALUD a las comunidades autónomas y la reforma de la Atención Primaria.

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