6. Los seguros de salud: seguro de enfermedad, seguro de asistencia sanitaria, la urgencia vital

Bajo el epígrafe de seguros de salud se incluyen los seguros de enfermedad y los de asistencia sanitaria regulados en la sección 4.ª del título III de la LCS, con sólo dos artículos, el 105 y el 106, que tienen como finalidad delimitar los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria, el primero, y fijar su régimen jurídico, el segundo.

La consideración legal de dos tipos contractuales diferentes no está unánimemente admitida entre los autores.

Se suele afirmar que la diferenciación de ambos tipos obedece a la influencia de la legislación de control y supervisión más que a razones estrictamente jurídico-privadas. En efecto, la Orden Ministerial de 7 de septiembre de 1987 que establecía la clasificación de los ramos de seguro distinguía entre el ramo 2, seguros de enfermedad, y el ramo 19, seguros de asistencia sanitaria. La clasificación actual, recogida en la disposición adicional primera de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, recoge en el ramo 2 ambos tipos de seguros.

Al margen de estas razones, la distinción se fundamenta en que el seguro de enfermedad es un seguro de sumas, mientras que el seguro de asistencia sanitaria es un seguro de prestación de servicios; tal diferenciación se considera fundamental a la hora de establecer el régimen jurídico aplicable a cada uno de ellos.

Para otra parte de la doctrina, la distinción no tiene carácter esencial. En cualquier caso, el carácter esencial es el riesgo cubierto, y en las dos modalidades de seguro el riesgo cubierto son las consecuencias económicas derivadas de la enfermedad.

En efecto, aunque el artículo 105 de la LCS comienza afirmando «cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad...» no parece que sea totalmente correcto. Si por enfermedad podemos entender la perturbación de la salud que se traduce en una situación anormal del cuerpo o del espíritu, no es ése el interés que el asegurado intenta proteger con el seguro ni el riesgo asumido por el asegurador. Con este tipo de seguros el asegurado se intenta cubrir de las consecuencias económicas que pueden derivarse de la propia enfermedad, sean los costes a los que ha de hacer frente para su curación, la pérdida de ingresos por la incapacidad que puede generar la enfermedad o simplemente las molestias que ocasiona la propia enfermedad.

6.1.  EL SEGURO DE ENFERMEDAD: PRESTACIONES DEL ASEGURADOR

Por el seguro de enfermedad hay que entender el contrato de seguros mediante el cual el asegurador se obliga «al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica», en palabras del artículo 105 de la LCS, o bien una combinación de ambas.

En lo que se refiere al pago de ciertas sumas, las posibilidades que se recogen en las pólizas son muy variadas. El interés de este tipo de seguros está en compensar al asegurador de la pérdida de la capacidad de ganancia que ocasiona la invalidez, temporal o permanente, que provoca la enfermedad.

Así, algunas pólizas contemplan el pago de una indemnización diaria por cada día de incapacidad temporal hasta un periodo máximo. Otras pólizas sólo ofrecen cobertura en caso de incapacidad temporal por enfermedades agudas o agudización de enfermedades crónicas, o durante la hospitalización.

Junto a estas coberturas de incapacidades temporales, también se pueden incluir el pago de indemnizaciones en caso de invalidez permanente, si bien este tipo de coberturas son más propias de los seguros de vida y de accidentes, donde se incluyen como prestaciones complementarias.

La cobertura que la ley recoge como pago de gastos de asistencia médica y farmacéutica, en la práctica se conoce como seguro de reembolso de gastos. Lo más destacable de este seguro es su conexión con el principio indemnizatorio de los seguros de daños, que se pone de manifiesto con el reconocimiento de la facultad de subrogación del asegurador por el importe de la indemnización pactada, como reconoce el artículo 82 de la ley.

6.2.  EL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA: NATURALEZA Y ALCANCE DE LA PRESTACIÓN DEL ASEGURADOR

Frente al anterior, en el seguro de asistencia sanitaria el «asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos». Para estos casos, el propio artículo 105 establece que «la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen». Con tal especificación se trata de unir en la prestación de la asistencia sanitaria la regulación referida al contrato de seguro, con la normativa de control y supervisión y especialmente las normas reguladoras de la actividad profesional de los que llevan a cabo la asistencia sanitaria.

Centrándonos exclusivamente en el contrato de seguro es necesario matizar la expresión que utiliza la LCS cuando se refiere a la asunción directa de la prestación de los servicios.

Dicha expresión ha de entenderse en el sentido, no de que el asegurador realiza esos servicios, por otro lado reservados a determinados profesionales, sino que asume directamente el coste de la prestación de esos servicios, en contraposición a los seguros de reembolso. Y esto es así incluso cuando el profesional utiliza medios materiales pertenecientes al asegurador.

En la actualidad es posible que el personal sanitario que presta los servicios médicos dependa del asegurador, en cuyo caso sí puede afirmarse que el asegurador asume directamente la prestación de los servicios.

La distinción no es una cuestión puramente doctrinal. Es fundamental para delimitar la responsabilidad de cada uno, el profesional y el asegurador, en el caso de negligencia médica. Cuando entre el profesional y el asegurador no existe una relación de dependencia el asegurador no responde por las actuaciones del profesional. En estos casos, la obligación del asegurador se centra en facilitar al asegurado la utilización de los servicios médicos en las condiciones estipuladas en el contrato, pero no en garantizar el servicio prestado. Si el profesional mantuviera una relación de dependencia con el asegurador sí podría responder de su actuación, según lo dispuesto en el artículo 1.903 del Código Civil.

6.3.  URGENCIA VITAL

El artículo 103 de la LCS establece que:

«Los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir la necesaria asistencia de carácter urgente».

Es decir, que en ningún caso el asegurador podrá excluir la asistencia urgente, estando obligado a su cobertura.

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