1. El contrato de seguro y su regulaci贸n en el derecho espa帽ol. Aspectos particulares de ...

1. EL CONTRATO DE SEGURO Y SE REGULACI脫N EN EL DERECHO ESPA脩OL. ASPECTOS PARTICULARES DE LOS SEGUROS DE SALUD EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO

Dentro de la actividad econ贸mica en general, la derivada de las operaciones aseguradoras se enmarca dentro del sector servicios. El conjunto de entidades y organismos que intervienen en esta actividad, ya sea del lado de la oferta ya del de la demanda, as铆 como sus respectivos medios, pr谩cticas y t茅cnicas son precisamente lo que constituye la instituci贸n aseguradora, de la que tambi茅n forman parte las normas que, emanadas de los poderes p煤blicos, regulan su desarrollo, as铆 como los organismos que tienen encomendada la funci贸n de control y vigilancia del cumplimiento de tales normas.

El servicio que justifica la existencia de la actividad y la instituci贸n aseguradora es el de seguridad y, como cualquier otro, responde a una necesidad: la de protecci贸n frente a la posibilidad de que por azar se produzca un evento, futuro e incierto, susceptible de crear una necesidad patrimonial. En otras palabras, la necesidad de protecci贸n frente al riesgo al que est谩n expuestos todos los seres humanos tanto sobre su persona como sobre sus bienes o responsabilidades contra铆das en su vida privada o profesional.

Las fuentes del Derecho de Seguros son varias. En primer lugar, el primer grupo de fuentes est谩 constituido por las que regulan la intervenci贸n del Estado en la explotaci贸n del seguro (Derecho p煤blico de seguros). El principio que subyace en la filosof铆a de ordenaci贸n y supervisi贸n de los seguros privados se basa en que la explotaci贸n del negocio asegurador, como actividad financiera, se diferencia de otro tipo de explotaciones industriales. Las razones en que se basa esto son varias, entre las que se pueden citar la diferente posici贸n de las partes en el contrato, la inversi贸n del ciclo productivo, el papel social que puede jugar el seguro. Las medidas adoptadas por el Estado para intervenir en el sector de los seguros privados se basan, seg煤n establecen las propias normas de supervisi贸n, en el fomento de la actividad e industria aseguradora como en la protecci贸n de los consumidores y usuarios.

La importancia de la intervenci贸n p煤blica en este negocio jur铆dico puede ponerse de manifiesto tambi茅n en las normas de Derecho privado que regulan el contrato de seguro y en su m谩xima manifestaci贸n como es la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.

En cualquier caso, merece destacar que la Ley de Contrato de Seguro (LCS) descansa fundamentalmente en la protecci贸n de los consumidores y usuarios de seguros.

Respecto de los usos como fuente de Derecho de Seguros, decir que la LCS no los cita de manera expresa, aunque ello no impide tenerlos presentes en la medida en que el contrato de seguro es un acto de comercio y, en consecuencia, seg煤n la definici贸n contenida en el art铆culo 2 del C贸digo de Comercio, nada impide reservarles esa funci贸n. En cualquier caso, s铆 debe ponerse de manifiesto que las condiciones generales de los contratos vienen a cubrir la funci贸n que realizaban los usos y, en consecuencia, las normas inveteradas que por el largo uso tienen escasa aplicaci贸n en el campo del contrato de seguro en la pr谩ctica.

La importancia de estas condiciones generales de contrataci贸n es absoluta en el campo del seguro privado, realizando una labor integradora de las lagunas legales existentes, habida cuenta de la finalidad de la LCS anteriormente citada.

La Ley 50/1980 ha sido modificada desde su aparici贸n, fundamentalmente para adecuar su contenido a las normas comunitarias en aquellos aspectos en que se hac铆a preciso.

Dentro de esta norma, su t铆tulo III se refiere a los seguros de personas. Tambi茅n contiene una secci贸n de disposiciones comunes a estos seguros y, a continuaci贸n, en secciones separadas, regula los seguros sobre la vida, los 聽de accidentes y los de enfermedad.

Es de destacar la regulaci贸n separada que hace la Ley 50/1980 de los seguros de enfermedad, distinguiendo entre los tradicionalmente denominados de enfermedad de los de asistencia sanitaria. La raz贸n de ser de esta referencia diferenciada se debe a que hasta la publicaci贸n de la Ley 30/1995, de Ordenaci贸n y Supervisi贸n de los Seguros Privados, eran dos ramos diferentes, siendo la disposici贸n adicional primera de la citada ley la que consagr贸 legalmente la unificaci贸n en la clasificaci贸n administrativa. En la actualidad, se mantiene dicha unificaci贸n en el art铆culo 6 del Texto Refundido de la Ley de Ordenaci贸n y Supervisi贸n de los Seguros Privados (TRLOSSP), aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre.

El r茅gimen jur铆dico aplicable a los contratos de seguro de salud es el siguiente:

  • El t铆tulo primero de la LCS (arts. 1 al 24), aplicable a todos los contratos de seguro en los t茅rminos establecidos en el art铆culo 2.
  • La secci贸n primera del t铆tulo III (arts. 80, 81 y 82), donde se recogen las disposiciones comunes a todos los seguros de personas. Recordar que el art铆culo 82 cuando excluye de la facultad de subrogaci贸n del asegurador a los seguros de personas deja fuera de dicha exclusi贸n los gastos de asistencia sanitaria, pero no las cantidades pagadas a tanto alzado.
  • La secci贸n 4.陋 del t铆tulo III (arts. 105 y 106), donde se regulan espec铆ficamente los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria. En este 煤ltimo caso, el art铆culo 105 establece que 芦la realizaci贸n de tales servicios (m茅dicos y quir煤rgicos) se efectuar谩 dentro de los l铆mites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen禄 por lo que tambi茅n ser谩n de aplicaci贸n tales disposiciones.
  • La secci贸n 3.陋 del t铆tulo III (arts. 100 al 104), a la que se remite el art铆culo 106, pero s贸lo 芦en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros禄.

En este sentido, se puede plantear la duda de si los art铆culos del seguro de vida a los que se hace referencia en el p谩rrafo segundo del art铆culo 100 son aplicables a los seguros de salud. El propio contenido de tales art铆culos, referidos al fallecimiento del asegurado, permite afirmar que no son de aplicaci贸n a los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria.

Tampoco resultar谩 aplicable a tales seguros el art铆culo 102 que regula la provocaci贸n del siniestro por el asegurado.

Sin embargo, s铆 son aplicables el art铆culo 101, referido al c煤mulo de seguros, pero con la especialidad de que en los seguros de asistencia sanitaria la existencia de varios seguros no produce consecuencias negativas para el asegurador, el art铆culo 103, si bien s贸lo en cuanto regula la asistencia de car谩cter urgente, y el art铆culo 104.

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